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健康保险

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健康保险

健康保险目录 健康保险概述 医疗保险 疾病保险 收入保障保险一、健康保险概述主要内容 健康保险的概念 健康保险的特征 健康保险的分类 健康保险合同的特殊条款 影响健康保险发展的因素一、健康保险概述1、健康保险的概念 健康保险:以人的身体为保险标的,保证被保险人 在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失 获得补偿的一种保险。主要有以下两层含义:1 )承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种; 2)承保的危险是因疾病(包括生育)导致的医 疗费用的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致 的正常收入的损失。一、健康保险概述2、健康保险的特征健康保险的经营内容具有复杂性 承保标准复杂 确定保费的要素复杂 责任准备金的性质复杂 保险金给付基础的多样性 医疗费用保险:补偿性原则、费用分摊原 则一、健康保险概述健康保险的保险合同具有特殊性 健康保险具有补偿的特殊性 健康保险一般不指定受益人,只有保险中 有死亡赔付责任的才需要指定受益人 健康保险合同多为短期合同 条款设计上还往往有核保的考虑:既存状 况条款、观察期条款、等待期条款等一、健康保险概述3、健康保险的分类 按保险保障的内容分类 医疗(费用)保险:保障医疗费用损失 普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医 疗保险、高额医疗费用保险等 疾病保险:以疾病为给付条件 重大疾病保险、特种疾病保险等 收入保障保险:又称残疾收入保险、丧失 工作能力补偿保险;工资收入或减少收入 的补偿保险一、健康保险概述3、健康保险的分类 按投保方式分类 个人健康保险 团体健康保险 与个人健康保险相比的优点 » 保险费率低 » 核保标准宽松 » 给付条件优厚一、健康保险概述3、健康保险的分类 按续保条件分类 不可撤销健康保险 保证续约健康保险 有条件续约健康保险 保险公司选择续约健康保险 无续保条款健康保险 可撤销健康保险一、健康保险概述3、健康保险的分类 按核保标准分类 简单健康保险:核保标准低,保费、保险 期限和保险金额均较小 高龄健康保险:身体健康,60岁以上 次健体健康保险:提高保费,重新定承保 范围 特殊疾病健康保险:特定费率一、健康保险概述3、健康保险的分类 按组织性质分类 商业健康保险:双方自愿 管理式医疗:美国健康保险主要采用的形式 社会健康保险:国家立法强制实施 自保计划:雇主为雇员提供 其他分类法:按险种结构、按承保时间 等一、健康保险概述4、健康保险合同的特殊条款 一般的特殊条款:个人、团体均采用的规定 年龄:360,070 体检条款:允许保险人指定医生 观察期条款:大多是半年 等待期条款:保险事故发生到保险金给付前 免费额条款:相对免赔额、绝对免赔额 比例给付条款:又称为共保比例条款 给付限额条款:规定最高给付额一、健康保险概述4 健康保险合同的特殊条款 个人健康保险的特殊条款 可续保条款:定期条款、可取消条款、续保条款、 不可取消条款 既存状况条款:既往病症不给付保险金 职业变更条款 理赔条款 超额保险条款:减少保险金额、退还超额保费 防卫原因时间限制条款:重大不实告知一、健康保险概述4 健康保险合同的特殊条款 团体健康保险的特殊条款 既存状况条款:条款的具体内容与个人健 康保险有所不同,两个重要时间:3个月 ,12个月 转换条款 协调给付条款 优先给付计划 第二给付计划一、健康保险概述5 影响健康保险发展的因素 逆向选择与道德危险 医疗技术的进步 收入水平:经验数据表明:成正比 人口结构:年龄结构、性别结构 社会保障机制情况二、医疗保险主要内容 医疗保险的概念 医疗保险的分类 医疗保险的内容 医疗保险的品种二、医疗保险1 医疗保险的概念 医疗保险:又称医疗费用保险,是指 提供医疗费用保障的保险,保障的是 被保险人因患疾病或生育需要治疗时 的医疗费用支出,包括医生的医疗费 和手术费、药费、诊疗费、护理费、 各种检查费和住院费以及医院杂费等 。第二节 医疗保险1 医疗保险的概念 医疗保险的特征: 出险频率高,保险费率高 赔付不稳定且不易预测 保险费率厘定困难,误差大 医疗保险具有补偿性第二节 医疗保险2 医疗保险的分类 按投保人数分 个人医疗保险、团体医疗保险 按保障范围分 普通医疗保险、住院医疗费用保险、手术 保险、门诊医疗费用保险、综合医疗保险 、高额医疗费用保险等第二节 医疗保险3 医疗保险的内容 保险期限和责任期限 只有发生在保险期限内的保险事故才能享受 责任期限的待遇 保险金额:一般规定一个最高保险金额 保障项目:直接费用负责,依保险人不同 医疗费用分摊:免赔额、比例分担第二节 医疗保险4 医疗保险的品种 普通医疗保险:一般医疗费用 住院医疗保险:特定的住院费用 手术保险:所有手术费用 门诊医疗保险:门诊治疗费用 综合医疗保险:保障范围较全面 高额医疗费用保险:流行于比较发达的地区 补充高额医疗费用保险 综合高额医疗费用保险三、疾病保险主要内容 疾病保险的概念 疾病保险的承保内容 疾病保险的品种第三节 疾病保险1 疾病保险的概念 疾病保险:疾病保险是以疾病为保险 金给付条件的保险,是指被保险人患 合同约定的疾病时,按投保金额定额 给付保险金,以补偿被保险人由此带 来的损失的保险。疾病保险不考虑被 保险人的实际医疗费用支出,而以保 险合同约定的保险金额给付保险金。第三节 疾病保险2 疾病保险的承保内容 疾病保险的承保条件:可保疾病 构成可保疾病必须具备的三个条件 内部原因疾病:即使基本源于外界各种因素,也必 然要在身体内部经过一段时间的酝酿才会发作、形 成 非先天性疾病:一些潜伏性疾病如果在保险效力有 效期间发作,应当视作与普通疾病一样,可保 偶然性疾病:客观上有药可治第三节 疾病保险2 疾病保险的承保内容 疾病保险不保的危险(除外责任): 订约时被保险人已有疾病 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中发生的医疗费用 被保险人的自杀或犯罪行为,自杀所致疾病 被保险人或其受益人的故意欺骗行为 先天性疾病及其手术 意外伤害引起的疾病或手术 在观察期内发生的疾病或手术 反保险责任内未列明的疾病第三节 疾病保险3 疾病保险的品种 重大疾病保险 某一种重大疾病的保险:以癌症居多 补偿方式分明细费用定额型和每日费用限额型 两种 针对多种重大疾病开办的保险 保障的疾病一般有心脏病、冠状动脉旁路手术 、脑中风、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器 官移植手术、主动脉手术等第三节 疾病保险3 疾病保险的品种 特种疾病保险 牙科费用保险 眼科保健保险 生育保险 母婴安康保险、健康婴儿保险,多胞胎保险 长期护理保险:生活不能完全自理四、收入保障保险主要内容 收入保障保险的概念 全残的界定 保险金的给付金额及给付方式第四节 收入保障保险1 收入保障保险的概念 收入保障保险:又称丧失工作能力收入保 险、收入损失保险、收入保险等,是对被保 险人因疾病或遭受意外事故而导致残疾、丧 失部分或全部工作能力而不能获得正常收入 或使劳动收入减少造成损失的补偿保险。它 并不承保被保险人因疾病或意外伤害所发生 的医疗费用。第四节 收入保障保险2 全残的界定 原职业全残:丧失从事原先工作的能 力 现时通用的全残定义:不能从事有收 入职业 收入损失全残:不能、减少均可获得 保险金 推定全残:短期无法确定、符合保单 规定 列举式的全残定义:保单中列出 第四节 收入保障保险3 保险金的给付金额及给付方式 收入保障保险金的给付金额确定 全残、部分残疾 定额给付(个人)、比例法给付(团体) 第四节 收入保障保险3 保险金的给付金额及给付方式 收入保障保险金的给付方式 一次性给付 被保险人全残 被保险人部分残疾 分期给付 按月或按周给付 按给付期限给付 按推迟期给付THE END

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