急性心梗急诊PCI治疗
急性心肌梗死的PCI治疗1急性胸痛部位：肚脐以上，下颌以下； 性质：压榨样疼痛、针刺样疼痛、钝痛、撕裂样剧 痛、 绞痛、灼痛、剧烈刀割样疼痛； 时间：近3天来出现的持续短至数分钟，长至数小时；2实验室检查1心电图 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（ FMC）后10 min内记录18导联心电图下壁和（或 ）正后壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9 导联。首次心电图不能明确诊断时，需在1030 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。34急性ST段抬高型心肌梗死（ STEMI）救治的核心：缩短总缺血时间、尽早达到有效的心肌 再灌注。长远目标：提高生活质量，回归社会。51、早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善 STEMI患者预后的关键。 1缩短自发病至FMC的时间应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗 死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（ 胸痛）后尽早呼叫“120“急救中心、及时就医，避免因 自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发 病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善 STEMI的预后（，A）。三、STEMI的急救流程6建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC 至开通梗死相关动脉时间的有效手段（，B）。 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图 记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传 输到相关医院（，B）。2缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时 间7确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送 至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90 min内能实 施直接PCI者）（，A），并尽可能绕过急诊室和冠 心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管 室行直接PCI。 对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC 后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI 的医院实施直接PCI（，B）（图1）。 也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI 的医院进行直接PCI（b，B）。2缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时 间8四、入院后一般处理所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧 饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学 异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或） 机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给 氧或气管插管并机械通气（，C）。STEMI伴剧烈 胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg 。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体 拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必 要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律 失常或心力衰竭。9（一）溶栓治疗（二）介入治疗（三）外科冠脉搭桥五、再灌注治疗101总体考虑 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因 各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证 的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶 栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治 疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救 护车上开始溶栓治疗（a，A）。（一）溶栓治疗11（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min ，无溶栓禁忌证（，A）；（2）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前 导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定 的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（a，C ）；2适应证12（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A ）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并 aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（，B） （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的 患者不应给予溶栓治疗（，C）。2适应证13绝对禁忌证包括： （1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中 ）； （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮） （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； （9）严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和（或） 舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应。3禁忌证14（1）年龄75岁； （2）3个月前有缺血性卒中； （3）创伤（3周内）或持续10 min心肺复苏； （4）3周内接受过大手术； （5）4周内有内脏出血； （6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； （7）妊娠； （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； （9）活动性消化性溃疡； （10）正在使用抗凝药物国际标准化比值（INR）水平越 高，出血风险越大。相对禁忌证包括：1516（1）6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。 （2）cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到 14 h内。 （3）2 h内胸痛症状明显缓解。 （4）23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自 主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善 或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过 缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。 上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最 重要。血管再通的间接判定指标包括：17对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期 （324 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶 栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉 造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患 者转运到有PCI条件的医院（，A）。7溶栓后处理18开展急诊介入的心导管室每年PCI量100例，主要操作 者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI50例。开展 急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者 首诊至直接PCI时间90 min。（二）介入治疗191.直接PCI 2.溶栓后PCI 3.FMC与转运PCI 4.未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病 24 h）介入治疗20溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成 功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（ a，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（a，B ）。 溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推 荐紧急PCI（，C）。2溶栓后PCI21若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计 FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能地将患 者转运至有直接PCI条件的医院（，B）；如预计 FMC至PCI的时间延迟120 min，则应于30 min内溶 栓 治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有 PCI设备的医院行直接PCI（时间120 min）（b， B）。3FMC与转运PCI22病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺 血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行 PCI治疗（，B）。 左心室射血分数（LVEF）0.40、有心力衰竭、严重 室性心律失常者应常规行PCI（a，C）；STEMI急 性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功 能尚可（LVEF0.40）的患者也应考虑行PCI（a， C）。4未接受早期再灌注治疗STEMI 患者的PCI（症状发病24 h）23对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严 重狭窄者可于发病24 h后行PCI（b，C）。 对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的12支血管病变 ，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不 推荐发病24 h后常规行PCI（，B）。4未接受早期再灌注治疗STEMI 患者的PCI（症状发病24 h）242526应在公众中普及心肌再灌注治疗知 识，以减少签署手术知情同意书时 的犹豫和延误。272829303132333435363738394041423小时黄金救治圈协作平台我院提出 “3小时黄金救治圈”，唱响政府主导，医 院区域联动的新格局。 急性心血管疾病从发病3小时内到得到最恰当的治疗的 时间。 对部分STEMI(急性ST段抬高型心肌梗死)病人及时溶 栓可以达到与急诊支架相同的效果。但溶栓不是治疗 的终点。 我院参与了国家红十字基金会“心拯救”一包药项 目。43响应国家号召，2015年4月中国红十字基金会开展 “心拯救”急性心梗急救一包药捐赠项目国家卫生计生委办公厅.国卫办医函2015189号44传统启动双抗的流程急救一包药带来的优化流程急救一包药项目 使“患者等药”变为“药等患者”确诊抵达医院交钱医生处方服药取药送导管室为急性心梗患者平均节约宝贵20-30min的救治时间 !一包药：简化用药流程， 使ACS患者“尽早”启动抗血小板治疗谢谢 46
