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产后坏死性子宫肌炎的治疗体会PPT课件

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产后坏死性子宫肌炎的治疗体会PPT课件

产后坏死性 子宫肌炎的治疗体会产科事业的 昨天 今天 明天 美是到处都有的,对于我们的眼 睛,不是缺少美,而是缺少发现。罗丹 患者31岁,孕6产2,因“引产后反复阴道多量流血3天”于2011年11月7日由外院转入我院。患者2002年剖宫产1次,之后人工流产4次,否认基础疾病病史及妊娠期糖尿病等妊娠并发症。平素月经规律,本次妊娠末次月经第1天是2011年3月25日。 CASE11月4日 11月4日患者孕28+周,因“胎膜早破(破膜至 分娩时间约10 h)”在当地诊所给予缩宫素引产, 产程进展顺利,胎盘胎膜完整(未送病理检查) 娩出后2小时阴道流血1000ml,伴头晕、大汗淋 漓、四肢冰冷、胸闷、心悸气促,无发热畏寒, 促宫缩止血效果差,以失血性休克转入医院。 入院时血压40/20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脉搏 细数,立即抗休克基础上行清宫术。 术中清出积血300 ml,会阴°裂伤予以缝合。 术后给予促宫缩、输血、头孢呋辛钠预防感染等治疗, 阴道出血明显减少。 11月7日因超声提示宫腔内有异常增强回声转入我院。 11月7日 入院时患者体温37.4 ,血常规示:白细胞 13.04×109/L,中性粒细胞 84.4%,血红蛋白85g/L,C-反应 蛋白(C-reactive protein,CRP)14.52 mg/L。11月8日复查超声示:子宫增大,宫腔内有一大小约28mm×18 mm×36 mm不均质回声光团。继续给予抗感染及促宫缩治疗1d ,阴道出血量减少,体温37.2 ,患者要求自动出院,出院 带药克林霉素和米索前列醇,各口服3d。各种检查11月15日11月15日患者因阴道流血伴凝血块约800ml第2次入院,检 查宫底平脐,子宫收缩差,余无特殊不适及阳性体征。体温37,白细胞16.12×109/L,中性粒细胞95.9%,血红蛋 白 100g/L,CRP 15.82 mg/L,凝血功能正常。考虑胎盘胎 膜残留,在补液抗休克基础上行超声引导下清宫术,清出组 织物30 g,术中出血800 ml,术后宫腔内放置水囊、输血、 促宫缩、抗感染治疗,出血明显减少,24 h后取出水囊。 于11月16日复查超声示:宫腔内未见占位病变,子宫增 大,实质回声欠均匀,子宫前壁下段肌层厚2.9 mm (4.3 mm,子宫内膜厚11 mm,彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging,CDFI)内未见血流信号。血清 -人绒毛膜促性腺激素1.5 IU/L,孕酮0.32 nmol/L。 11月18日,患者体温36.6 ,白细胞 9.33×109/L,中 性粒细胞81.6%,血红蛋白75 g/L,CRP 8.43 mg/L,病 情好转出院。各种检查11月22日 11月22日患者再次因阴道多量流血第3次住院,体温37.3 ,脉搏110次/min,血压53/34 mm Hg,神志清,面色苍白 ,四肢冰冷,腹软,无压痛及反跳痛,触及宫底脐下3 cm。 超声检查示宫颈管及阴道内有一70 mm×62 mm×51 mm不 均质回声光团,在无菌条件下卵圆钳钳夹宫颈管内组织物送 病理检查。结果示大块子宫肌层组织坏死,周围见炎性渗出 物。 11月27日凌晨1点再次阴道流血约800 ml,紧急宫腔内 水囊填塞、促宫缩、输血、抗感染、补液治疗。 11月28日入手术室在全麻下行宫腔镜检查,取出水囊 后宫颈口有中等量鲜红血液流出,置入宫腔镜见宫底 后壁及右侧壁有大量“胎盘胎膜样”组织,边界不清, 与宫腔粘连紧密,触之出血汹涌,分离过程子宫穿孔 ,遂转开腹行子宫探查术。 11月27日 术中见腹腔内血性液体200 ml,子宫增大、软,如 布袋状,宫底全层组织结构紊乱,浆膜层暗红色,宫体 及宫颈未见明显异常。楔形切除胎盘样组织附着处的宫 底部,关闭子宫后行双侧输卵管结扎,经腹壁留置腹腔 引流管。 切除宫底病理回报:肌层内血管壁黏液变性和玻璃 样变性,未见绒毛组织,内膜处见变性坏死的蜕膜样组。 手术中见12月7日 12月7日患者第5次阴道大量出血1300 ml,抗休克 基础上急诊行剖腹探查术,术中见切口皮下组织内有一 直径3cm脓肿,盆腔广泛炎性充血、渗出,原子宫切口 处无出血,最终行子宫切除术。 切除的子宫病理示:宫腔内凹凸不平,内膜欠清, 子宫肌层组织坏死,皮下组织化脓性炎症。腹腔引流液 未培养出需氧和厌氧细菌,白带检查无异常。 体温36.4 ,白细胞8.2×109/L,中性粒细胞 79.7%, 血红蛋白102 g/L,CRP 1.43 mg/L。患者于12月20日治 愈出院。 出院诊断:(1)子宫内膜炎,坏死性子宫肌炎;(2) 失血性休克;(3)晚期产后出血;(4)腹部皮下脓肿 ;(5)双侧输卵管结扎术后;(6)子宫全切术后;(7 )轻度贫血;(8)瘢痕子宫。体格检查讨 论: 1. 坏死性子宫肌炎的发病情况: 2. 坏死性子宫肌炎的病因分析:3. 坏死性子宫肌炎的临床表现与诊断:4. 坏死性子宫肌炎的治疗方法:1. 坏死性子宫肌炎的发病情况: 临床上坏死性子宫内膜炎、坏死性子宫肌炎罕见,多发生 于产后胎盘胎膜残留或流产后继发感染,也可经阴道上行 感染子宫内膜进而蔓延至子宫肌层。 Jovanovic等报道1例足月顺产后反复大出血,子宫次全切 后病理证实子宫肌炎。 蒋莉也报道顺产后1例,经抗感染、止血保守治疗成功,但 因此引起继发性闭经。 1. 坏死性子宫肌炎的发病情况 Tseng等总结了6例产后出血行介入性子宫动脉栓塞导致 子宫化脓性坏死,均行子宫切除术。 全冬群搜集了2001至2011年10月国内文献报道的宫腔积 脓并发子宫穿孔病例35例,均为绝经后女性,子宫全切 及双附件切除19例,子宫全切或次全切13例,行宫腔、 腹腔引流2 例,宫腔引流1例,临床治愈率高达91.43% ,但切口感染率高达 46. 67%。2. 坏死性子宫肌炎的病因分析: 1.研究表明细菌性阴道炎与早产和胎膜早破密切相关,细 菌可经阴道上行感染子宫内膜。 未足月胎膜早破绒毛膜羊膜炎发病率为20.9%,子宫内膜 炎发病率为6.8%。 本例患者曾行4次人工流产术,本次妊娠28+周时胎膜早破 ,多次阴道大量流血,产后24 h内出血,考虑与子宫收缩 乏力、产道损伤有关,但不能排除已存在宫内感染。 2. 坏死性子宫肌炎的病因分析: 2.为尽快止血,进行宫腔内操作包括清宫术和宫腔内放 置水囊,虽然采用足量抗生素抗感染治疗,但患者持续 低热,中性粒细胞百分比波动在73.2%95.6%,可能抗 生素只抑制病原菌向宫旁组织、腹膜扩散,未能彻底被 清除。3. 坏死性子宫肌炎的临床表现与诊断: 坏死性子宫肌炎因无特异性的临床表现诊断困难。 文献报道多以诊刮或子宫切除后的病理确诊,及早诊断 需要根据临床表现及辅助检查综合判断。 本例患者临床表现为阴道反复多量流血,低热,无压痛 等阳性体征,易怀疑胎盘植入。但产时胎盘娩出完整, 自行剥离,且复查超声CDFI内未见血流信号,基本可排 除胎盘植入可能, 最终确诊依靠宫底病理结果,子宫肌层未发现绒毛组织 。 3. 坏死性子宫肌炎的临床表现与诊断: 胎膜早破患者,胎盘炎症反应与产褥感染有相关性, 胎盘病理检查对防治产褥感染有重要的临床价值。 结合白细胞计数升高,血清CRP测定可在亚临床期发现 感染。 超声图像表现为:子宫略增大,轮廓模糊,肌层回声 减低不均匀,子宫内膜增厚, 回声减低。CDFI 显示炎 症区血流较丰富,但超声图像存在非特异性表现,漏 诊率较高。 3. 坏死性子宫肌炎的临床表现与诊断: 异常子宫出血应先做超声检查,了解盆腔大致情况,如 不能除外内膜病变,均应在宫腔镜下活检,获得病理诊 断,有针对性地治疗。 磁共振T2WI 显示子宫感染病变最为敏感。子宫内膜炎磁 共振表现为子宫内膜增厚,边缘欠规则;病变侵及肌层 则子宫肌肉内层低信号内见高信号影或子宫肌层信号不 均匀;肌间小脓肿在稍高信号子宫肌层内见大小不等类 圆形更高信号影,边缘较清楚。因此磁共振成像检查在临床上值得推广。 4. 坏死性子宫肌炎的治疗方法:在产褥感染患者,宫腔分泌物检查以革兰阴性菌为主, TORCHES、GBS、大肠埃希菌、金黄色葡萄菌、肺炎克雷伯 菌、衣原体及支原体。应尽早进行细菌培养及药物敏感试 验, 依据细菌的药物敏感性应用抗生素。对于病情严重的患者,推荐抗生素静脉静注,临床症状、 体征改善后继续静脉应用2448 h后改口服,连用14d。当 炎症不能控制出现子宫内膜、肌层坏死时,可能发生子宫 穿孔、急性腹膜炎甚至脓毒症,危及患者生命。4. 坏死性子宫肌炎的治疗方法:本例患者产后出血的主要病因可能是宫内感染导致子宫 复旧不良。第2次产后出血考虑胎盘胎膜残留,但清宫 后组织物未送病理是一缺陷。患者第2次住院清宫后行超声显示宫腔内未见占位。但第3次出血,超声显示宫腔内占位,考虑为坏死脱落 的子宫蜕膜或肌层,因此,应尽早予宫腔分泌物检查及其细菌培养加药敏试 验,应用足量、高效抗生素,必要时考虑子宫动脉介入 栓塞止血,避免使用水囊压迫止血。 4. 坏死性子宫肌炎的治疗方法:该患者引产后5次出血,3次住院,3次清宫,2次开腹手 术,最终切除子宫。希望通过本病例的经验和教训,能有助于临床医生正确 诊断坏死性子宫肌炎,给予患者及时正确的治疗。 大德.精医.务实.创新 聪明的医院领导关注急诊谢 谢 聆 听谢 谢 指 导

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