产后抑郁症医学PPT

产后抑郁症英文名称postpartum depression别名postpartum psychosis；产后精神抑郁；产褥期抑郁症类别产科/产褥异常/产褥期精神异常ICD号O99.3概述产褥期抑郁症(postparturm depression，PPD)是指产妇在分娩 后出现抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、易激怒、烦躁、甚至有自杀 或杀婴倾向等一系列症状为特征的心理障碍，是产褥期精神综 合征中最常见的一种类型。通常在产后2周出现，其病因不明 ，可能与遗传、心理、分娩及社会因素有关。流行病学产后抑郁的发生率国内外报道不一，为6%54.5%相差悬殊 ，且有逐年增高的趋势。其差异因各国的文化背景、生活状态 、卫生条件及诊断标准不同所致。1968年Pitt首次报道了产后精 神抑郁的发生率，他发现妊娠28周产后6周的患者中11%产后 抑郁。20世纪80年代以后，产后抑郁症受到了国际上的普遍的 关注，为此进行了大量的研究工作。然而由于研究设计、测量 工具、样本大小、抑郁诊断标准以及研究时间不同，即缺乏概 念上和方法上的严密性，从而造成报道产后抑郁症的发生率有 很大的差异。流行病学2000年贺晶等人报道为37.14%。Watson等随机选择128名妇女在妊娠期内及分娩后1年内不同 时间进行随访，8例(6%)在初次随访时于妊娠26周前出现心理紊 乱，20例(16%)在产后6周出现心理紊乱，其中15例为情绪紊乱 。除3例外，所有产后抑郁患者均经历了除妊娠外的生活中的 一些事。另外一些人从前有过明显的抑郁病史，他们认为心理 上无并发症的妊娠妇女及无病史者不会发病，产后抑郁与社会 地位，婚姻状况及产次无关。病因引起产后抑郁症的病因比较复杂，一般认为是多方面的，但 主要是产后神经内分泌的变化和社会心理因素与本病发生有关 。1.生物学方面 妊娠后期体内雌激素、黄体酮显著增高，皮质 类固醇、甲状腺素也有不同程度增加，分娩后这些激素突然迅 速撤退，黄体酮和雌激素水平下降，导致脑内和内分泌组织的 儿茶酚胺减少，从而影响高级脑活动。2.社会因素 家庭经济状况、夫妻感情不合、住房困难、婴儿 性别及健康状况等都是重要的诱发因素。病因3.产妇心理因素 对母亲角色不适应、性格内向、保守固执的 产妇好发此病。产后忧郁症与产后抑郁症的关系还不明确，患有产后忧郁症 者不一定发展成产后抑郁症，但患有产后忧郁症者发生产后抑 郁症的可能性增加，也有可能一部分产后抑郁症是产后忧郁症 的较重类型，或是产后忧郁症发展的结果。发病机制过去的研究认为激素，特别是雌激素和孕激素的失衡可能是 PPD的病因，但其确切的机制尚未阐明。目前认为PPD的高危因 素包括抑郁症病史(特别是产后抑郁)、个性脆弱、缺乏社会支 持、不良婚姻关系、家庭纠纷、意外生活事件、围生期母婴合 并症和贫穷等。妊娠期存在有抑郁症候者发生PPD的可能性很 高。临床表现依据PPD的定义包含产后1年内发病的所有抑郁症，但大多数 PPD发生在产后最初的3个月内。PPD的主要症状为情绪低落、 落泪和不明原因的悲伤。但易激惹、焦虑、害怕和恐慌等症状 在患抑郁症的产母也很常见。缺乏动力和厌烦情绪也是重要的 相关症状。PPD的主动神经系统症状包括食欲低下、体重减轻 、早睡、疲倦和乏力，还可有便秘。在认知方面，PPD可引起 注意力不集中、健忘和缺乏信心。在较严重的病例，还可有自 尊心减低、失望感和自觉无用感。临床表现诊断产褥期抑郁症的诊断标准见表1(美国精神病学会，1994)。产后妇女心理比较脆弱，其特殊的心态是暂时的，随时变化 的，可表现产后抑郁状态，严重的可以做出极端行为即自杀， 甚至扩大自杀(与子女、伴侣一起自杀)。所以正确诊断非常重 要。1.好发因素 Posner等研究表明有如下几种表现者应引起医师 的注意，此类孕妇易发生产后抑郁症：(1)20岁。(2)未婚。(3)不熟知医学知识。(4)来自有多个兄弟姊妹的家庭。诊断(5)儿童或少年期与父母双方或一方分离。(6)儿童期很少受到父母支持与关爱。(7)成年期很少得到父母支持。(8)与丈夫或男友的关系差。(9)在住房或收入方面有经济困难。(10)对受教育的程度不满。(11)过去或现在有情感问题。(12)自信心不足。此外，对围生儿死亡的家庭来说，母亲产后抑郁更为常见也 更加严重。Rowe等研究发现26例围生儿死亡的患者中，有6例 出现病态的悲伤反应，在婴儿死亡的5个月内怀孕的妇女这种 悲伤情绪持续时间更长。诊断所以医务人员不应该沿袭传统习俗，让妇女再次妊娠取代死亡 的婴儿，正常情况下悲伤情绪到底能持续多长时间，不同的家 庭肯定会不同。Locriw和Leuis对26例有过死胎病史的妇女进行 研究，对其中多数患者进行了2年随访，数据表明，在这种情 况下悲伤情绪持续大约18个月，在1周年内则持续出现。现在 人们已经认识到悲伤所引起的身体不适，如恶心、乏力、虚弱 ，其他心理表现也有报道。新生儿死亡后想再孕的妇女中自然 流产和不孕的发生率增加。诊断Schlecfer发现近展期乳腺癌的患者淋巴激活受到明显抑制，最 强的反应多发生于不幸事件发生的当月，但轻度抑制可持续14 个月。2.病史 应注意病人的年龄、孕、产次，分娩史、有无经前期 紧张症，产后抑郁症史，家族史，孕产期合并症或并发症，孕 产期情绪紧张等影响正常精神状态的因素以及本次是否是首次 发病、发病时间等病史。再次妊娠复发产后抑郁风险很高(50% 100%)，非妊娠期有抑郁史的患者发生产后抑郁的危险是20% 30%，因此在询问产前病史时询问心理疾病史是很重要的。诊断对有可能发生产后抑郁的高危孕妇进行产前筛查需要有一定的 询问技巧，一般医师询问产前病史，问及这些危险因素时，应 该像问“你好吗?”一样随意较好。3.临床表现 常在产后第3天后开始出现失眠、焦虑、烦躁、伤 心流泪、处理事情的能力低。精神压抑、无助感、沮丧。悲观 失望，对生活失去信心，害羞，孤独，对身边的人充满敌意和 戒心，与丈夫和家人的关系协调方面出现障碍。常伴有头痛、 食欲不振，呼吸加快等。4.体格检查 根据体征及实验室检查无特异性阳性发现。诊断5.心理测试 对产后抑郁的筛查并无特定的问卷，但是在产科 工作中常用于产后抑郁辅助诊断有如下几种量表：(1)爱丁堡产后抑郁量表(Edingburgh postnatal depression scale ，EPDS)见表2。(2)抑郁自评量表。(3)汉姆顿抑郁量表(Hamiltons Rating Scale for Depression， HRSD)。(4)90项症状自评量表(Symptom checklist-90，SCL-90)，等心理 量表，有助于本病的诊断。目前应用较多的是Cox等设立的爱丁堡产后抑郁量表。诊断EPDS包括10项内容，于产后6周进行。每项内容分4级评分(03 分)，总分相加13分者可诊断为产后抑郁症。将每题的记分相加为总记分，总分在1213者可能患有不同 程度的抑郁性疾病。此量表不能用于检出患有焦虑性神经症、 恐怖症或人格障碍的母亲(CoxJL，Holden JM，Sagovsky R 1987)贺晶等人采用抑郁自评量表与汉姆顿抑郁量表相结合进行 诊断。抑郁自评量表概括有20个症状：忧郁、症状晨重晚轻、易哭、睡眠障碍、食欲减退感、性兴 趣减退感、体重减轻感、便秘感、心悸感、易倦感、思考困难 感、能力减退感、不安感、绝望感、易激惹、决断困难感、无 用感、生活空虚感、无价值感、兴趣丧失感。诊断另外，产后甲状腺功能低下的症状包括轻度烦躁，因此产后 抑郁的患者应该检查甲状腺功能。鉴别诊断主要与产褥期精神病相鉴别。产褥期精神病是与产褥期有关 重要的精神和行为障碍，绝大多数发生在分娩后头2周，但是 在产后6周内任何程度的精神病均可能发生。其临床特征为精 神错乱、急性幻觉和妄想、抑郁和狂躁交叉的多形性病程及症 状易变性。产褥期精神病以分娩后7天内并发者最多，主要发 生于高龄初产妇、多子女、低社会经济阶层妇女。对具有上诉 病因、诱因和症状的患者，应请精神科医师会诊协助诊治，还 应做全身检查及实验室检查，排除和严重躯体及脑部疾病有关 的精神障碍。鉴别诊断明尼苏达多项个性调查表、90项症状自评量表、抑郁自评量表 、焦虑自评量表等量表可协助了解患者的情绪状态。治疗通常需要治疗，包括心理治疗和药物治疗(图2)。预后一般而言，PPD的治疗效果均相当好。80%以上的PPD患者在 适当的药物和心理治疗后症状得以缓解或消失。然而，再次妊 娠时PPD的复发率可达50%。所以患PPD的妇女再次妊娠及分娩 后均须严密监测。预防由于所有初级PPD的预防措施并不成功，PPD的预防仍依靠二 级预防，得以及早发现和尽早治疗。常规进行自我问卷调查， 如利用Edinburgh产后抑郁评分系统(EPDS)进行自我评测，对于 发现和诊断PPD很有帮助。EPDS已翻译成中文并发行，且在研 究和临床方面行之有效。按照各个产妇心理因素或针对其危险因素进行心理干预，将 有助于减少PPD的发生。1.加强孕期保健，重视孕妇心理卫生的咨询与指导、对不良 个性、既往有PPD史或家族史、筛查出有精神症状的高危孕妇 进行监测和必要的干预。预防重视办好孕妇学校，鼓励孕妇及其丈夫一起来上课，学习认识 妊娠和分娩的相关知识，了解分娩过程及分娩时的放松技术与 助产人员的配合，消除其紧张、恐惧的消极情绪。2.改善分娩环境，建立家庭化分娩室，以替代以往封闭式的 产房，提高产妇对分娩自然过程的感悟。开展导乐式分娩，临 产后有丈夫或其他亲人陪伴，可减少其并发症及心理异常的发 生。3.重视产褥期保健，尤其要重视产妇心理保健。对分娩时间 长、难产或有不良妊娠结局的产妇，应给予重点心理护理，注 意保护性医疗，避免精神刺激。预防实行母婴同室、鼓励指导母乳喂养，并做好新生儿的保健指导 工作，减轻产妇的体力和心理负担，辅导产妇家属共同做好产 褥期产妇及新生儿的保健工作。对以往有精神抑郁史、或出现 有情绪忧郁的产妇要足够的重视，及时发现识别，并给予适当 的处理，防止产后忧郁症的发生。4.围生期的保健工作应注意主动医疗服务，掌握孕产妇心理 学特点和心理咨询技巧，提高服务技能和质量。要重视社区围 生期孕产妇心理保健工作。