常见耐药细菌感染的治疗ppt课件

常见耐药细菌感染的防治(Treatment of drug-resistant Bacterial Infection)抵御耐药性2011年世界卫生日今天不行动 天感染治疗没保障3抗感染药物耐药的定义多重耐药：MDR ；广泛耐药：XDR 全耐药？：PDR4Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍氏不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌) 全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为 导致患者发病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐药菌 感染发病率高“ESKAPE”耐药菌 感染病死率高“ESKAPE”耐药菌感染 显著增加患者负担在美国，IDSA与美国国会、FDA、国家健康协会、CDC及其它组织对 “ESKAPE”耐药问题给予了极大关注目前治疗“ESKAPE”耐药菌感染的药物在疗效、安全性等方面仍存在众 多顾虑；此外，新药的上市速率亦在显著减慢，我们可应用的新型抗 菌药物在逐渐减少5革兰阳性球菌的耐药性上升nG+耐药性最突出是甲氧西林耐药葡萄球菌(MRSA和 MRSE)n万古霉素耐药葡萄球菌（VISA、VRSA)n青霉素不敏感肺炎链球菌（PISPPRSP）n万古霉素耐药肠球菌（VRE）。 一、葡萄球菌感染7一、葡萄球菌属属（ Staphylococcus)n最常见的化脓性球菌n医院内交叉感染的重要传染源n堆积、排列成葡萄串状n分布广泛分布于哺乳动物和鸟的皮肤和粘膜，条件致病菌；8所致疾病n侵袭性疾病n局部感染：如皮肤粘膜、各组织器官的的化脓性炎症 、肺炎n全身感染：如败血症、脓毒血症、心内膜炎n 毒素性疾病9BoilsInfection of hair follicles by S. aureus 脓疱病 ImpetigoSchool sores; common mostly among childrenAbscessOsteomyelitis10医院 社区Penicillinase-producing S. aureusMRSA金葡菌耐药性变迁 11 case /U.S. VRSA (2002-2010,5)!11MRSA检出率逐年上升且具有地域性 差异西太平 洋地区美国国家院内感染监测系统(NNISS)结果显示：MRSA检出率逐年 上升SENTRY抗微生物监测项目(1997-1999)结果显示：MRSA发病率具有较 大的地域性差异；且耐甲氧西林程度在同一地区就具有相当大的差异Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184MRSA检出率MRSA检出率国外12 我国MRSA检出率较高n2010年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，在金黄色 葡萄球菌中，其平均检出率为51.7%汪复等。中国感染与化疗杂志。2011(5):321-329。2010年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的47850株细菌，了解我国不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按 CLSI2010判断结果。共分离到13568株阳性菌，占28.4%；阴性菌34282株，占71.6%。检出率(%)北京医 院甘肃省 人民医 院安徽医科 大学附属 第一医院北京协 和医院上海儿 童医院上海华 山医院昆明医 科大学 附属第 一医院武汉同 济医院上海瑞 金医院重庆医 科大学 附属第 一医院浙江医科 大学附属 第一医院新疆医 科大学 附属第 一医院广州医 科大学 附属第 一医院复旦大 学附属 儿童医 院国内13 1995-2011重医大附一院葡萄球菌的耐 药性变迁14CA-MRSA在全球广泛传播1.Chambers HF. N Engl J Med. 2005;352(14):14851487; 2.Fridkin SK. Et al N Engl J Med. 2005;352(14):14361444 3.Weber JT. Clin Infect Dis. 2005:41(suppl 4);S269S272. 4.R. Leclercq et al. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 224231.使用多位基因序列分析法(ST)对MRSA进行分型，点状线代表可能的传播途径,+表示 PVL阳性，-表示PVL阴性近十年，新的MRSA菌株出现CA-MRSA 特异性克隆，不同于在医院通常所见 SCCmec 类型IV 对许多抗生素易感 产毒(Panton-Valentine杀白细胞素) 无患MRSA风险的健康人群中暴发 通常会引起化脓性皮肤感染 通过亲密的身体接触传输CA-MRSA:ü 原本许多非-内酰胺抗生素易感ü 基因上有别于HA-MRSAü 包括SCCmecIV和PVLü 进入医院传播的CA-MRSA会选择成MDR耐药株，社区传播能力更 强ü 于社区获得性金黄色葡萄球菌感染，以-内酰胺为经验性处方已不 再是审慎的；需要进行临床试验，以评估治疗方案，才可以在指南 中推荐15众多因素导致患者易发生MRSA感染MRSA感染的高危因素CA-MRSA感染的高危因素 老年 入住ICU 和护护理院 人工机械通气 留置导导管 广谱谱抗生素和激素应应用 肠肠外营营养 透析 手术术后伤伤口感染 毒品注射等 环环境拥挤拥挤 个人卫卫生差 年龄龄2 岁岁以下或65岁岁以上 军军人、运动员动员 、教养所及避难难所人 员员 罹患流感后 CA-MRSA寄殖者或与之有密切接 触者 抗菌药应药应 用等甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41416MRSA对常见抗菌药物耐药严重 nMRSA对目前已经上市的所有-内酰胺类抗菌药物耐药n研究显示，MRSA对庆大霉素、大环内酯类等常见抗菌药物的耐药率基本上都在80%以上1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志.2011;5(3):372-384 2.郭靓等.中华医院感染学杂志.2009;19(9):1151-4耐药率(%)从华西医院2003 - 2007 年住院患者中分离1478株MRSA，分析其临床分布及耐药情况17如何选择抗菌药物18 常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(1)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点头孢头孢 洛林 对对金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎链链球菌、化脓脓性链链球菌等革兰兰阳性球菌 具杀杀菌作用 2010批准可单单用于治疗疗MRSA所致的复杂杂性SSTI及社区获获得性肺炎TMP-SMZ 对对金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化脓脓性链链球菌、肺炎链链球菌等革兰兰阳 性球菌具抗菌作用 但FDA 未批准其用于治疗葡萄球菌感染达托霉素 万古霉素对MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高 已被批准用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂杂性SSTI感染、血流感 染及右心心内膜炎多西环环素和 米诺环诺环 素 多数CA-MRSA对对多西环环素和米诺环诺环 素仍可呈现现敏感。但最近FDA 发出警告，在严重MRSA感染的临床试验中本品病死率增高 此外，应注意四环素类不可用于8岁以下儿童患者。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41419 常用于治疗MRSA的抗菌药物特点 (2)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点磷霉素 对对金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠粪肠 球菌均具良好 抗菌作用 与万古霉素联联合可用于金葡菌（包括MRSA）等革兰兰阳性菌所致严严重感染夫西地酸 为为抑菌剂剂，高浓浓度时时具杀杀菌作用。本品对对金葡菌（包括MRSA）和凝固酶 阴性葡萄球菌具良好抗菌活性，适用于治疗疗葡萄球菌（包括MRSA）所致 感染，如SSTI 但较长 期单用本品易产生耐药性。一般不作为严 重感染的首选用药万古霉素 对对金葡菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药药株） 、化脓链脓链 球菌、肺炎链链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿绿色链链球菌及肠肠 球菌属等革兰兰阳性球菌具强大抗菌作用。但近年来已出现对 本品不敏感和 耐药MRSA菌株 主要适用于MRSA和其他耐药药革兰兰阳性球菌所致严严重感染，肾肾功能减退者 应调应调 整剂剂量甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41420常用于MRSA治疗的抗菌药物特 点(3)MRSA感染治疗策略专家共识 药物种类药物特点去甲万古霉素 其抗菌谱谱与抗菌作用与万古霉素相仿，临临床适应证应证 与万古霉素相同 但本品临床应用剂量较小，治疗MRSA感染的临床资料少替考拉宁 本品对对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中 部分溶血葡萄球菌耐药药 临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少利奈唑唑胺 主要作用于革兰兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对对VISA、VRSA、万 古霉素耐药肠药肠 球菌（VRE）和部分厌厌氧菌亦具抗菌活性 主要适用于耐药药革兰兰阳性球菌所致严严重感染，包括MRSA复杂杂性SSTI、 社区获获得性肺炎、医院获获得性肺炎 组织 穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括 MRSA感染的疗效和安全性良好利福平 本品对对葡萄球菌属包括金葡菌中MSSA和部分MRSA（包括CA-MRSA） 及凝固酶阴性葡萄球菌具强大抗菌活性 单独应用利福平细菌易产生耐药性，因此很少单独用于细菌感染。有学 者认为 不宜推荐本品用于MRSA感染甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41421常用于MRSA治疗的抗菌药物特 点(4)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点特拉万星 本品对对MSSA、MRSA、hVISA、VISA、万古霉素敏感肠肠球菌、多种凝 固酶阴性葡萄球菌及无乳链链球菌等均具抗菌活性，为浓为浓 度依赖赖性杀杀菌 剂剂 已被批准上市用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂杂性SSTI。肾功能减退 患者需调整剂量替加环环素 本品为为抑菌剂剂，抗菌谱谱广 单单用本品治疗疗复杂杂性SSTI、复杂杂性腹腔感染、社区获获得性肺炎及 MRSAVRE所致感染的疗疗效与对对照组组均相仿，但不良反应（胃肠道 反应为主）较多大环环内酯酯 类类和克林霉 素 根据国内细细菌耐药药性监测资监测资 料，MRSA对对克林霉素的耐药药率高达80% 。MRCNS的耐药药率亦接近50% 不宜推荐用于MRSA感染甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41422MRSA所致各种感染性疾病的治 疗(1)MRSA感染治疗策略专家共识疾病推荐治疗方案SSTIs脓肿脓肿 、疖疖、痈痈 切开引流非化脓脓性蜂窝织窝织 炎 第一代或第二代头孢头孢 菌素、阿莫西林、TMP-SMZ、多西 环环素、利奈唑胺化脓脓性蜂窝织窝织 炎 TMP-SMZ、磷霉素、利奈唑胺复杂杂性SSTI 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉林、利奈唑胺、达托霉 素、特拉万星菌血症 万古霉素、达托霉素(去甲万古霉素、替考拉林、利奈唑胺 ) 感染性心内膜炎自身瓣膜 万古霉素、达托霉素人工瓣膜 万古霉素+庆庆大霉素/利福平中