神经内科疾病诊疗常规-协和医院

神经内科诊疗常规 2009年 01月 01日神经内科门诊诊疗常规 初诊 各项目要填写：门诊号，科室，日期 1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。 2、体检：血压和内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清 楚，重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医 生必须给予指导） ，并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情，需 要留诊观察时应与急诊室医生联系。 3、诊断：将明确诊断写在右下部，待诊的患者应有初步印象。 4、处方：针对性要强，用药要简单，无关的药不开。 复诊 3、3- 询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。 2、将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。 3、体检：如血压高应复测血压，相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征 变化。并详细记录。对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断。 4、诊断：三次就诊应给与明确诊断。 5、处方：根据病情变化及服药后反应调整用药。 取药 3、3- 写明诊断，病人是否来诊，有无病情变化。 2、将所取药物写在病历上（如页有所取药物，可写取药同上） 。 3、3-6个月患者必需复诊一次。 脑血管病诊疗常规短暂性脑缺血发作（TIA） 一、 诊断 （一） 诊断标准 1、 TIA 的诊断标准 （1） 起病突然，持续时间短，通常 5-20分钟，但症状 24小时内恢复，一般神经功能 缺损也恢复。 （2） 常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。 2、 颈内动脉系统 TIA 的诊断标准 可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现 偏瘫对侧一过性视觉障碍。上述症状在 24小时内完全消失。 3、 椎基底动脉系统 TIA 的诊断标准 表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉 运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。 （二） 辅助检查发病后做 CT 或 MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。 检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找 TIA 病因。 （三） 鉴别诊断 应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。 二、 治疗 （一）药物治疗 1、 脑血管扩容剂 低分子右旋糖酐 500ml 静点，每日一次。或 706代血浆治疗。2、 抗血小板聚集 阿斯匹林 50-300mg 每日一次，或噻氯吡啶 250mg 每日一次。 3、 抗凝治疗 普通肝素、低分子量肝素及口服抗凝药物为常用的抗凝剂。 普通肝素 12500单位加入 10%葡萄糖 1000ml 中，以每分钟 10-20滴速度缓慢静点， 使凝血酶原时间维持在正常值的 2-2.5倍。低分子肝素：0.4ml 皮下注射，每 12小时一次。口服抗凝剂：可选用新抗凝或华法令。新抗凝第 1天 8毫克，第 2天为 12毫克， 每天查凝血酶原时间和活动度以调整剂量，维持量一般每日 0.5-1毫克。 4、 钙拮抗剂 尼莫通 10毫克每日静滴 1次，口服尼莫通 30mg 或尼莫地平 40mg，每日 3 次，椎其底 动脉系统 TIA 可使用西比灵 5mg，每日 1次。 5、 中药活血化方瘀治疗常用川芎、丹参、红花等药物。 （二）手术治疗如确定 TIA 是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约 75%以上者，可考虑颈动脉内支 架术或颈动脉内膜剥脱术或颅内-颅外血管吻合术治疗。 （三）病因治疗主要针对危险因素，采用相应的措施。禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心 律失常、心衰和瓣膜病。 三，工作规范 (一) 门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊 CT 检查，如有条件联系收入院。 不能住院者给予脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗，根据病情用 静点或口服。同时进行常规生化检查，TCD，颈动脉超声检测。 (二) 急诊：询问病史，常规查体，CT 检查。给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果 可静点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。同时进行常规生化及电解质化验， ECG 检查。 (三) 病房：询问病史，常规查体，给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝 药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。注意观察治疗效果及化验结果，调整用药。同 时血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验， 尽量寻找病因，采用相应的措施。脑梗死（脑血栓形成） 一、 诊断 （一） 诊断标准发病年龄较大，常伴高血压或心脏病或糖尿病史；发病前可有 TIA 发作；起病突然； 多于安静休息时或由静态到动态时发病；症状可有一定时间的进展过程；主要表现为偏 瘫、偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语。CT 早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。 （二）辅助检查发病后做 CT 或 MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。检测血流 变学、心电图、颈动脉超声，凝血及纤溶功能。 （三）鉴别诊断脑出血，非动脉硬化性脑梗死。二 治疗 （一）一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。 合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。 （二）治疗急性并发症：脑水肿，20%甘露醇 125-250ml 静点每日 2-4次；10%复方甘油 250-500 ml 静点每日 1-2次；严重者可用地塞米松 10-20毫克加入甘露醇中静点。 癫痫，使用抗痫药。 （三）溶栓治疗：发病不超过 6小时，普通 CT 扫描未出现病灶，无明显意识障碍。尿 激酶 50万 IU-200 万 IU 溶于 100-200ml 生理盐水，1次或 2次给入，速度每 30分 钟 25万。组织纤溶酶原激活物（t-PA） ，100mg 快速静点。 （四）抗凝治疗：病程超过 6小时，失去溶栓机会，进展性卒中。低分子肝素：0.4ml 皮下注射，每 12小时一次，使用时注意血小板记数不低于 8万/微升。 （五）抗血小板聚集：阿斯匹林 50-300mg 每日一次，或噻氯吡啶 250mg 每日一次。 （六）神经保护剂：钙拮抗剂，尼莫通 10毫克每日静滴 1次，口服尼莫通 30mg 或尼莫 地平 40mg，每日 3 次。脑代谢活化剂，ATP，胞二磷胆碱。 （七）中医治疗：常用川芎、丹参、红花等药物。 （八）康复，心理治疗。 三 工作规范 （一）门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊 CT 检查。急，重病人转急诊。症 状轻，发病时间长，与静点及口服药治疗。主要脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板 凝集，钙拮抗剂治疗。并向病人及家属交代病情，随时可变化。 （二）急诊：询问病史，常规查体，CT 检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，治疗 急性并发症，保持生命体征平稳，再进行 CT 检查。予溶栓，抗凝，抗血小板聚集， 神经保护剂治疗。如有条件转入病房。同时生化及电解质化验，ECG 检查。并向 病人及家属交代病情。 （三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳，予溶 栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行血，尿，便，生化及电解质化 验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR 检查，根据病因，采用 相应的措施。同时行康复治疗，也可中医治疗。 （四）监护室：病情危重者，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染 注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性 并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。予 溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行生命体征，血气监测。 脑出血 一 诊断 （一）诊断标准 多有高血压病史，情绪激动或体力劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意 识障碍及头疼，恶心，呕吐等颅压高症状，同时有偏瘫，失语等神经系统缺损体 征，CT 为高密度病灶，CT 值为 75-80Hu。 （二）辅助检查CT：显示血肿大小，部位，中线移位，破入脑室。DSA：寻找出血原因。血液学 检查：血常规，血生化等。 （三）鉴别诊断 脑梗死，糖尿病，肝性昏迷，药物中毒，低血糖，CO 中毒。 二 治疗 （一）一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压，血压生高时，使用降压药，但前 3天不要将血压降低到正常高限 （140/90mmHg） 。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。 （二）降低颅压，有高颅压表现，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用 速尿，复方甘油，白蛋白。 （三）止血药（高血压脑出血常规不用止血药） ，与使用肝素有关的脑出血，使用鱼精 蛋白和 6氨基乙酸。与使用法华令有关的脑出血，使用冻干健康人血浆和维生素 K。 （四）有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲。 （五）改善出血周围水肿带，促进血肿吸收：尼膜同，每日 10mg 静点，口服脑血平合 剂。 （六）合理输液：无鼻饲者输入液体量一般为 1500-2000ml/d，有呕吐及使用脱水剂则另 加 500ml，24 小时尿量保持 600ml 以上。 （七）外科治疗：神经功能逐渐恶化，小脑出血血肿大于 10ml，壳核出血血肿大于 50ml，或颅压明显增加有可能脑疝者重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术，脑室外 引流等，特殊原因的出血应外科治疗。 （八）康复，心理治疗。 三 工作规范 （一）门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊 CT 检查，如发现出血转急诊室。 （二）急诊：询问病史，常规查体，CT 检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救 病人，保持生命体征平稳，再进行 CT 检查。如果有手术指征，请神经外科会诊。 给予降低颅压，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病 情。如有意识障碍者可加抗生素。 （三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情 严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验， ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR 检查。治疗合并症，降低颅 压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血周围水肿带，合理输液，如 生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。 （四）监护室：病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机 械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠 正血糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及 家属交代病情。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲， 改善出血周围水肿带，合理输液，如生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。 进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，血气分析，血压监测。蛛网膜下腔出血 一 诊断 （一） 诊断标准 绝大多数（90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全 头常伴恶心，呕吐。短期内出现意识障碍。脑膜刺激征阳性，可出现不同程度的 偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。 （二） 辅助检查CT 检查，颅脑 MRA，DSA 寻找出血原因。腰穿。 （三） 鉴别诊断 高血压性脑出血，脑膜炎。 二 治疗 （一） 卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。 （二） 镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。保持安静避免血压升高和发生再 出血。可应用人工冬眠配合头部降温。（三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方 甘油，白蛋白，地塞米松。 (四) 抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于 纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用 6-氨基乙酸，首次 30克加入葡萄 糖液 1000ml，24 小时静点。以后 24g/d，连续 2-3周。也可用立止血静点。 (五) 脑动脉痉挛的防治，尼膜同 10mg 加入 0.9%盐水 1000ml 静点 8-10小时，避光。 (六) 伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。 (七) 外科治疗，病因确诊为动脉