2013年痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌）诊疗方案（试行）的通知

2013 年痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌） 诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 中医诊断：痛经 西医诊断：子宫内膜异位症、子宫腺肌病 1中医诊断标准： （1）病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现 继发性、渐进性痛经的特点。 （2）临床表现：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前 1-2 天，行经第 1 天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感， 严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍 白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。 （3）妇科检查：盆腔检查发现内异症病灶或/和子宫增大、 压痛。 2西医诊断标准： （1）子宫内膜异位症 症状：痛经、不孕。 妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查 （盆腔超声、盆腔 CT 及 MRI）发现内异症病灶，血清 CA 125 水 平轻、中度升高。 腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。 在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确诊。 （2）子宫腺肌病 症状：痛经；月经异常（可表现为月经过多、经期延长及 不规则出血） ； 妇科及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔 B 超） 、血清 CA 125 等提示。 （二）疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VAS 评分） 轻度疼痛：13 分；中度疼痛：46 分；重度疼痛： 710 分。 （三）证候诊断 1寒凝血瘀证 主症：经前或经期小腹冷痛、得热痛减；形寒肢冷。 次症：经色紫黯有块；月经量少或错后；经行呕恶； 经行大便溏泄；带下量多,色白。 舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白； 脉弦、涩或沉紧。 2气滞血瘀证 主症：经前或经期小腹胀痛或刺痛；情志抑郁或烦躁易 怒。 次症：经色黯红有块，或经行不畅；经前或经期乳房胀 痛；肛门坠胀；月经先后不定期；经量或多或少。 舌脉：舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄 白或薄黄；脉弦或弦涩。3肾虚血瘀证 主症：经行小腹坠痛；腰膝酸软。 次症：经色淡黯或夹块；月经量少或错后；头晕耳鸣； 夜尿频多；性欲减退。 舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白；脉沉细或沉涩。 4湿热瘀阻证 主症：经前或经期小腹胀痛或灼痛；带下量多，色黄质 稠。 次症：经色暗红或酱红，质稠或夹粘液；月经量多或经 期延长；口腻或纳呆；大便溏而不爽或干结；小便色黄或 短赤。 舌脉：舌质红或暗红，苔黄腻；脉弦数或弦滑。 主症必备，次症具备 2 项以上，参考舌象、脉象即可作出证 候诊断。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.寒凝血瘀证 治法：温经散寒，化瘀止痛。 方药：少腹逐瘀汤医林改错加减。小茴香、干姜、延胡 索、五灵脂、没药、川芎、当归、生蒲黄、官桂、赤芍、乌药、 巴戟天。 中成药：少腹逐瘀颗粒、桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。2.气滞血瘀证 治法：疏肝行气，化瘀止痛。 方药：膈下逐瘀汤医林改错加减。枳壳、乌药、香附、 当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、延胡索、五灵脂、甘 草。 中成药：消症胶囊（我科室协定方）丹莪妇康煎膏、散结镇 痛胶囊等。 3.肾虚血瘀证 治法：补肾益气，化瘀止痛。 方药：仙灵化瘀汤（经验方）加减。仙灵脾、肉苁蓉、菟丝 子、首乌、牛膝、丹参、赤芍、黄芪、党参、莪术、川楝子、延 胡索。 4.湿热瘀阻证 治法：清利湿热，化瘀止痛。 方药：清热调血汤古今医鉴加减。生地黄、黄连、牡丹 皮、当归、川芎、红花、桃仁、莪术、延胡索、香附、白芍、败 酱草、薏苡仁。 （二）针灸治疗 1体针：根据病情，辨证选取中极、关元、气海、三阴交、 阴陵泉、隐白等穴位，采用平补平泻法手法进行治疗。经前或经 行期治疗。或选用火针疗法 2耳针：根据病情，辨证选取耳穴子宫、卵巢、交感、内 分泌、神门、肝、肾、庭中。毫针捻转中强刺激，或在上述穴位埋豆。经前或经行期治疗。 3灸法：根据病情，可选用热敏灸、雷火灸、温盒灸、中 国灸等疗法。 （三）外治法 1中药保留灌肠 方药：红藤、公英、丹参、连翘、地丁、茯苓、延胡索、败 酱草、土茯苓。根据病情，适当加减。水煎取液，适宜温度，保 留灌肠，经期停用。 2中药外敷 选用活血化瘀止痛中药研末，如热敷散，进行穴位贴敷等疗 法。 3.物理治疗：微波、热磁、普林等.（四）手术治疗 1.手术方式：全或次全子宫切除术。 2.手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。 3.患者适合并接受中医治疗。4.术后可加服丹参预防血栓形成； 5.陈皮排气汤，理气运湿，促进胃肠功能恢复，减少并发症， 拟方如下： 陈皮 12 神曲 15 莱菔子 15 川朴 12 枳壳 12 甘草 6 日一剂，水煎两次早晚分服。 方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气为君药，厚朴、枳壳 消痞除满，为君药为臣药，炒莱菔子、神曲健脾消食为佐使药，甘草调和诸药。 6.中药防粘连汤、或小承气汤口服，理气运湿，通腑和胃， 行气活血，防止粘连，拟方如下：防粘连汤：黄芪 15 党参 15 白术 15 茯苓 15 陈皮 12 神曲 15 莱菔子 15 川朴 12 方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气为君药，厚朴、枳壳 消痞除满，为君药为臣药，炒莱菔子、神曲健脾消食为佐使药，甘 草调和诸药。日一剂，水煎两次，取汁 300ml 早晚分服。 小承气汤：麦冬 15 当归 15 白术 15 茯苓 15 生麦芽 12 玄参 15 莱菔子 15 厚朴 12 枳实 12 制大黄 8 日一剂，水煎两次，取汁 300ml 早晚分服。 方中当归、麦冬、玄参益气生津为君药，茯苓、白术、生 麦芽健脾益气以滋生血之源，制大黄、炒莱菔子、厚朴、枳壳实通 腑导滞为臣药。7.如术后痛经症状复发或无明显改善，可给予中医、药治疗， 如体针、耳针、灸法，中药口服、保留灌肠、外敷等。方剂同前。 三、注意事项 1、经期保暖，避免受寒及经期感冒。 2、经期禁食冷饮及寒凉食物。经期禁游泳、盆浴、冷水浴。 3、保持阴道清洁，经期卫生。 4、调畅情志，保持精神舒畅，气机畅达，消除恐惧心理。 5、如出现剧烈性痛经，甚至昏厥，应先保暖，使经血通畅， 再予解痉镇痛剂。 6、多喝草茶或棱檬果汁及热牛奶。如每晚睡前喝一杯加一 勺蜂蜜的热牛奶就可以缓解痛经。 7、练习瑜珈，弯腰，放松等动作更能松弛肌肉及神经，且 体质增强有助改善经痛。 8、积极正确地检查和治疗妇科病，月经期应尽量避免做不 必要的妇科检查及各种手术，防止细菌上行感染。患有妇科病疾， 要做到积极治疗，以祛除引起痛经的隐患 四、疗效评价 （一）评价标准 1痛经疗效评定 痊愈：治疗后经行腹痛消失，痛经程度评价评分积分减少 90%；停药后 3 个月经周期未复发。 显效：治疗后经行腹痛明显减轻，痛经程度评价评分积分减少70%，90%。 有效：治疗后经行腹痛减轻，痛经程度评价评分积分减少 30%，70%。 无效：治疗后经行腹痛无改善或加重，痛经程度评价评分积 分减少30%。 2中医证候疗效评定 痊愈：治疗后经行腹痛消失，证候积分减少90%。 显效：治疗后经行腹痛明显减轻，证候积分减少 70%，90%。 有效：治疗后经行腹痛减轻，证候积分减少 30%，70%。 无效：治疗后经行腹痛及其症状无改变或加重，证候积分减 少30%。 （二）评价方法 1疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VAS 评分） 。 2证候疗效评价方法：参照中医病证诊断疗效标准 （国 家中医药管理局 1995 年） ，计算疗效指数=（治疗前证候评分- 治疗后证候评分）÷治疗前证候评分×100%。证候评分方法见证 候分级量化标准表。 3观察时间：治疗前及治疗开始后 1、2、3、6 个月经周期时， 于月经干净后 3-5 天行妇科检查，并进行相关症状评分。盆腔超 声、血清 CA 125 检查只在治疗前、治疗结束后第 1 个月经周期时 各做一次。