17年 护理部护理质量考核标准

第一部分 护理管理考核标准（100 分）项目 分值 检查标准 检查方法及扣分标准 扣 分 得 分执行力 5 分服从组织领导，积极完成医院、护理部下达的各项任务，起到上传下达的作用。查看护理会议记录本，缺一次扣 1 分；无记录此项不得分；提问护士对医院、护理部近期工作安排的相关内容是否了解，了解不全扣 1 分；不知道此项不得分。病区管理10 分实行规范化管理，病房、护士站、治疗室、处置室、仓库、污洗间等设施齐全，各种物品定点、规范放置，帐物相符，定期清点；各种资料统一、规范。实地查看，及检查资料无账目本项不得分，清点不及时扣 1 分；物品放置混乱一处扣 1分；资料未按规定整理、放置扣 1 分。管理制度10 分管理制度、操作规范健全，能够根据病区特点制定适合病区的制度、管理办法，及时更新且落实到位。查看资料，及落实情况。制度不健全扣 2 分；更新不及时扣 2 分；落实不到位每项扣 2 分。护士长手册5 分记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，并按时落实各项工作，及时总结。护士长月报表每月 5 号前上报护理部。查看记录资料。记录不及时、不准确、有漏项一处扣 0.5 分；计划未落实扣 1 分；月报表不及时上报每次扣 1 分检查记录10 分有护理质量管理小组，各小组每周活动不少于一次，并有记录。实地查看，及抽查护士知晓缺一次扣 1 分；记录不真实一次扣 1 分；无记录不得分。周计划 5 分 有周计划，安排合理，落实到位。 无计划不得分；落实不好一项扣一分。落实六查房10 分了解患者动态，熟知科内疑难、危重患者的病情及护理人员工作情况，并积极组织、参与、指导护理人员配合危重患者的抢救和治疗。查看资料及提问六查房落实不到位扣 3 分，对病区内患者动态及危重患者病情不了解扣 2 分。岗位职责10 分岗位职责明确，工作流程合理，护理人力资源有效利用，无超范围执业，实行责任制整体护理，按实际情况做好弹性排班，落实能级对应，有相应工作流程及工作职责。查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源；岗位职责与实际工作是否相符。未实施责任制整体护理本项不得分；排班、流程及职责不合理每项扣 2 分。带教 10 分落实实习学生的带教工作，有切实可行的带教计划，并能按计划完成带教任务。查看教学培训计划；查看带教记录，提问带教老师、学生。无计划扣 5 分、计划未落实扣 5 分，计划落实不好扣 1 分。参会 5 分护士长按时参加护士长例会及夜查岗，护理人员遵守劳动纪律，按要求出勤，按时上下班。实地查看，及检查夜查岗材料。护士长例会迟到一次扣 1 分；无故缺勤一次不得分，夜查岗检查不认真扣 1 分；无故未参加夜值班此项不得分。护理服务10 分护理人员服务主动、热情、周到，工作期间不佩戴手机，护士仪表、语言等符合护理服务规范要求，具有团结协作精神。询问 1 名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题；及查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡，工作期间不佩戴手机病人反馈护士态度差扣 2 分发现问题未及时处理扣 2 分病人有投诉（经调查情况属实）每人次扣 5 分工作期间佩戴手机扣 2 分工作服不规范、不整洁扣 1 分上班期间浓妆艳抹扣 1 分；头发散乱、过肩扣 1 分无佩戴服务卡扣 1 分人员管理10 分有计划地检查各班次护理工作，物业人员管理符合病区内各项工作需要，陪人管理有序。实地查看一处不符合要求扣 1 分； 第二部分 护理安全质量考核标准（100 分）项目 分值 检查标准 检查方法及扣分标准 扣分 得 分6 分 在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份。实地查看。不符合要求扣 2 分/人次。6 分 能够按制度要求使用腕带，腕带信息规范、齐全，管理符合要求。实地查看。未使用腕带每人扣 2 分；其他每项不符合要求扣 1 分。身份识 别6 分 确认患者身份的方法符合要求（包括普通患者、无法陈述姓名的患者、无名氏等） 。实地查看。不符合要求全扣用药查 对6 分 护士熟知查对制度内容，执行医嘱时能够严格落实。 提问护士查对制度内容，并实地察看落实。 回答查对制度不知晓扣 2 分；回答不完整扣 1 分 执行每项不符合要求扣 2 分。6 分 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，查对有效。如不符合要求不得使用。实地察看。检查漏项扣 2 分不符合要求使用全扣。6 分 使用毒麻局限药时要经过反复核对，给予多种药品时注意配伍禁忌，高危药品配制符合要求。实地察看，并检查使用登记。每项不符合要求扣 2 分。6 分 药物过敏者床头牌、腕带、临时医嘱单、治疗本、一栏牌、门诊病历六处有显著标志；静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝等。实地察看。每项不符合要求扣 2 分。6 分 准确、规范用药，落实双人核对签字。 实地察看一项不符合要求扣 2 分；一例用药差错，本大项不得分。2 分 有重点环节应急管理制度，有意外情况的应急预案及演练 查看材料。一项不符合要求扣 1 分。6 分 1、 危急值接收符合要求，记录规范（3 分）2、 对危急值的处理措施有记录（3 分）实地察看，并检查登记本及护理记录。每项不符合要求扣 2 分。环 节查 对 8 分 输血严格按规定程序执行1.输血记录单填写齐全、无漏项（2 分）2.采血及输血前落实双人查对签字（2 分）现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程。输血记录单填写每漏一项扣 1 分。查对程序不完整，采血及输血前无 2 人核对签字每项扣 2 分。3.输血环节规范、安全（2 分）4.血液输注完毕，用完的血袋应及时送回输血科，并记录和签名（2 分）输血环节执行不规范全扣使用后空血袋、输血器未及时送回送血科-2 分。4 分 标本采集前，仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求；采集完毕后，再次核对上述信息。实地查看每项不符合要求扣 2 分8 分 严格落实交接班制度1.晨会及床头交接班符合要求（3 分）2.严格落实手术患者交接班制度（3 分）3.病人转科严格按护理交接工作制度（2 分）实地查看交接班制度落实，及提问 1 名护士交接班制度的内容危重、大手术后病人无床边交接班全扣特殊治疗无交班全扣。未按手术患者交接制度执行，每项扣 2 分未按转科患者交接工作制度执行，每项扣 2 分护士不了解交接班制度内容扣 2 分，回答不全扣 1 分6 分 严格落实医嘱查对制度。 查看 3 本病历医嘱核对签字情况，及检查查对登记本。一处不符合扣 2 分。6 分 严格落实护理不良事件报告制度1.上报及时，无迟报、漏报现象（2 分）提问 1 名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况2.护理不良事件上报登记表及护理不良事件讨论登记表填写规范、内容充实（2 分）3.原因分析及整改措施准确，落实到位（2 分）未及时上报扣 2 分登记表填写不规范扣 1 分；内容不充实扣 1 分无原因分析扣 2 分未提出处理意见及整改措施扣 2 分6 分 置管有明显标志，并注明留置日期、时间，有效期内使用。 实地查看。一项不符合扣 2 分6 分 严格落实护理安全制度，正确评估病人压疮、跌倒、坠床的危险因素，采取有效措施查看病房存在压疮、跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记录；及措施是否到位。病人评估不到位扣 2 分预防压疮护理措施未落实扣 2 分，落实不到位扣 1 分预防跌倒坠床护理措施无落实扣 2 分，落实不到位扣 1 分发生压疮、跌倒、坠床全扣第三部分 病房管理考核标准（100 分）项目 分值 检查标准 检查方法及扣分标准 扣分 得 分病室 2 分 及时通风，保持空气清新，无异味。 实地抽查 3 个病房。2 分 床头橱上物品摆放、有序，一橱一抹布，每门擦拭一次。 一处不符合要求扣 1 分。2 分床铺平整、整洁，干燥，无污染、碎屑，床头、床尾系紧，枕口背门，湿法扫床，四角打开，每床床底、窗台、暖气、橱子、设备带上无杂物。一处不符合要求扣 1 分。2 分 暂空床按要求铺好。 一处不符合要求扣 1 分。10 分2 分 病室门窗玻璃明亮，阳台、走廊地面清洁，无患者自带物品，不晾衣服。 一处不符合要求扣 1 分。2 分 清洁区与污染区界限分明，有标牌;人走灯灭，及时上锁。2 分 物品放置整齐、合理，按要求消毒。实地查看。一处不符合要求扣 1 分。3 分 各类物品摆放区标识清楚，物品按标识规范放置。 一处不符合要求扣 1 分。4 分药品标签清楚，内服、外用药分别放置，备用药固定数目，高危药品、毒、麻、剧、限药品管理规范，严格交接，账务相符；看似相似药品有标识。一处不符合要求扣 1 分。2 分 橱上、窗台上禁放杂物，治疗室、换药室内禁放垃圾桶。 一处不符合要求扣 1 分。治疗室换药室15 分2 分 冰箱清洁，物品摆放整齐，禁放私人物品，有潮湿度检测和记录。 一处不符合要求扣 1 分。病区环境管理50 分办公室更衣2 分 .办公室、更衣室、值班室内有管理制度，人走灯灭，及时上锁。 实地查看。一处不符合要求扣 1 分。4 分办公室内禁止聊天、干私活、吃东西，保持清洁整齐，物品摆放有序，禁放私人用品及食物，班班清扫。一处不符合要求扣 1 分。2 分 更衣室内工作衣裤悬挂整齐，个人物品入橱，洗刷用品统一摆放，整齐有序。一处不符合要求扣 1 分。室值班室10 分2 分 值班室被褥整洁、整齐、床下无杂物。个人衣物、鞋等入橱，禁放私人用品及食品。 一处不符合要求扣 1 分。3 分仓库：物品按需储存，定期整理与申领，摆放整齐有序，库存物品备量原则上不超过一月，无安全隐患。实地查看。一处不符合要求扣 1 分。3 分 开水间：整齐、整洁、不放杂物，地面干爽。 实地查看。一处不符合要求扣 1 分。3 分污洗间：物品摆放整齐有序，拖把、扫帚、抹布有标记，摆放整齐，按要求浸泡、消毒、晾干。实地查看。一处不符合要求扣 1 分。3 分厕所：清洁，无臭味、无尿液、地面干爽。 实地查看。一处不符合要求扣 1 分。15 分3 分9.出院、转科、死亡患者，立即完成床单位的终末处理。 实地查看。一处不符合要求扣 1 分；一床未做不得分。6 分1.对小儿、老年、危重、昏迷患者等有跌倒坠床高危因素的患者能够及时评估，有落实防跌倒、防坠床的措施，如床档、约束带等。查看病房存在跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记录；及措施是否到位。病人评估不到位扣 2 分预防跌倒坠床护理措施无落实扣 2 分，落实不到位扣 1 分发生跌倒、坠床全扣一处9 分2.静脉用药有输液贴，加药后在药名前打“”并签名，能够根据患者病情及时进行用药滴速调整。高危药品双签字，输液巡视单每瓶有执行护士签字，最后由家属签字确认，保留 1 月。实地查看。用药滴速与患者病情不相符每人次扣 3 分。其它一处不符合要求扣 1 分5 分3病区内禁止吸烟，禁止私带电器；医务人员生活区禁用电器，无火灾隐患。实地查看。一处不符合要求扣 1 分。5 分4灭火器材定点放置，安全通道不乱放杂物，保持畅通。 实地查看。一处不符合要求扣 1 分。5 分5.开水间、污洗间、厕所地面无积水，有防滑标志。 实地查看。一处不符合要求扣 1 分。病区安全管理 50分50 分10 分6.应急预案齐全，流程合理，有演习及记录。 查看安全预案是否健全。提问一名护士是否掌握。相关紧急预案材料不完整扣 1 分护士不了解、未掌握扣 1 分无演习及记录扣 1 分5 分 7.病历应存放于病历车内妥善保管，使用中的病历应置于视线可及之处，非本病区工作人员不经允许不得翻阅病历。5 分8.物品妥善保管，不得发生丢失。实地查看。一处不符合要求扣 1 分；病历每丢失一份，此项不得分。一处不符合要求扣 1 分；治疗室物品每丢失一件扣4 分；其他区域物品每丢失一件扣 2 分。第四部分 护理