危重心律失常

危重心律失常的急诊处理,德阳市人民医院急诊科 何顶秀,急性心律失常临床表现,急性心律失常是突然发生的.以心脏电活动异常为主要表现的一组临床征候群，包括心脏电活动的起源. 部位. 顺序. 频率. 节律及传导等单一或诸多方面的改变。快慢有力不齐,心律失常的分类,1、按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律 失常、房室交界性心律失常、室性心律失常2、按发病原理分类：冲动形成和冲动传导3、按室率快慢为基础的分类（临床较实用）:缓慢性心律失常和快速性心律失常,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价： 病人血流动力学是否稳定若病人血流动力学情况不稳定： 不稳定的证据：进行性低血压，休克，急性心力衰竭，进行性缺血性胸痛，晕厥，意识障碍 不要苛求心律失常的诊断，应立即准备电转复或临时起搏，追求抢救治疗的效率,若病人情况稳定：QRS波宽度0.12s 窄QRS心动过速 宽QRS心动过速 应根据病史（重视基础心脏病和诱因），12导联心电图，测定QT间期等进行鉴别诊断,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,急性期抗心律失常药物原则,衡量获益与风险根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择药物应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范，剂量是否足够不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑非药物方法，仅在室性心动过速或心室颤动或其他顽固性心律失常时考虑。,快速心律急诊失常处理程序,1、频率在160220次/min2、节律规则3、QRS波群大多保持窦性心律时形态4、心动过速发作时P波有时无法辨认,1、阵发性室上性心动过速心电图,1、阵发性室上性心动过速的处理,1、刺激迷走神经方法，仅在发作早期使用效果较好。2、普罗帕酮1-2mg/kg 10分内缓慢静注。总量不超过210Mg.心衰、心肌缺血、室内传导阻滞禁忌。3、维拉帕米5-10毫克与5-7分钟内缓慢静注。注意低血压。4、腺苷，三磷酸腺苷10-20毫克静脉注射。注意：注射速度要快，5秒内推完。对窦房结、房室结传导有很强的抑制，可能心动过速终止后出现窦性停搏、房室传导阻滞等，对冠心病、严重哮喘、预激综合征不用。5、地尔硫卓、美托洛尔6、西地兰、胺碘酮，对器质性心脏病，尤其有心力衰竭,2、心房扑动心电图,1、P波消失，代之以规则“F”波2、“F”波频率在240-430 bpm3、AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。,1、P波消失，代之以“f”波 2、“f”波频率在350-600bpm 3、RR绝对不等,2、心房颤动心电图,2、心房颤动和心房扑动的急诊处理,1、控制心室率 急性期目标80-100bpm不伴心力衰竭、低血压、预激综合征，选择静脉B受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。合并心功能不全、低血压选用西地兰或胺碘酮。合并急性冠脉综合症，首选胺碘酮或B受体阻滞剂静脉用药同时开始口服给药合并预激综合征选用胺碘酮或普罗帕酮，禁用洋地黄、B受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂。2、复律，是否抗凝。交给心脏专科药物：胺碘酮、心律平。电复律：初次选用能量50-150J. 房扑可用50J。,3、预激综合征合并房颤心电图,QRS波形态多样,3、预激合并房颤心电图,3、预激综合征并发房颤的治疗,1、可以使用普罗帕酮、胺碘酮减慢旁路的传导，使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。2、如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。3、预激合并房颤时切忌应用加快旁路传导或者阻断房室结传导的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等）。,4、室性期前收缩,治疗基础病，纠正内环境紊乱等诱因，尤其电解质、缺氧合并器质性心脏病，如不诱发其他恶性心律失常，在处理基础疾病和诱因的前提下可考虑口服B受体阻滞剂、ACEI。不建议常规应用抗心律失常药物。不伴有器质性心脏病，不建议常规抗心律失常药物治疗，治疗仅以消除症状为目的。可用美西律、普罗帕酮、B受体阻滞剂。不应使用胺碘酮。,1、QRS波群增宽（超过0.12s）2、心室率大多在150200次/min3、窦性心律可继续独立存在，形成房室分离心室夺获。 ，,4、室性心动过速心电图,4、尖端扭转型室速心电图,基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200次/min，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。,室性心动过速分类：持续性室速：持续时间大于30秒非持续性室速：持续时间小于30秒,室性心动过速治疗原则：1、持续性室性心动过速发作不论有无器质性心脏病，均应予以治疗。有器质性心脏病的非持续性室性心动过速也应予以治疗。2、无器质性心脏病者出现了出现了非持续性室性心动过速，如无症状无晕厥发生，无需治疗。,4、室性心动过速分类及治疗原则,稳定的单形或多形室速处理程序,4、室性心动过速的治疗方法,1、使用药物终止发作：可用利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等。2、同步直流电复律：患者已经发生休克、心衰、心绞痛时应该立即电复律。初次使用能量50-150J。注意：洋地黄中毒引起的室性心动过速不宜使用电复律。,室性心动过速,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类）禁用胺碘酮，3类,利多卡因用法,血流动力学稳定的室性心动过速对室性心动过速开始给1-1.5mg/kg(50-100mg)静脉注射，2-3分钟内静注。必要时，5-10分钟后可重复，最大量不超过3mg/kg.维持量：1-4mg/min(30-50ug/kg/min)。不良反应：意识改变，肌肉抽动，心动过缓，低血压，舌麻木。,胺碘酮的用法,负荷剂量+静脉滴注维持静脉负荷：150mg,用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10-15分可重复。静脉维持：1mg/min,维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时。第一个24小时一般用药2.2g。复发或者对首剂无反应时可以追加负荷量。不能用于QT延长的尖端扭转型室性心动过速。不良反应;低血压，心动过缓，静脉炎，肝功能损害其充分发挥抗心律失常作用，需要数小时甚至数天。,P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或者大小不一，无规则的扑动或颤动波。,5、心室扑动与心室颤动心电图,5、心室扑动心电图,5、心室颤动心电图,5、心室扑动或颤动的处理,尽早进行规范的心肺复苏尽早电复律（双向200J,单向360J）,1、P波为窦性 2、P波频率小于60次/分3、P-R间起大于或者等于0.12秒,6、窦性心动过缓心电图,1、一个或多个PP间距显著延长2、长PP间距与窦性心律的基本PP间距之间无整倍数关系。,2.8 秒停搏,窦性停搏心电图,PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，RR间距逐渐缩短，直至QRS脱落。,200360400毫秒毫秒毫秒,无QRS,IIº I 型房室传导阻滞 心电图,1、PR间期固定，正常或延长2、心室脱漏搏动前后的PR间期不改变,P PQRS,IIº II 型房室传导阻滞心电图,全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系。,IIIº 房室传导阻滞心电图,严重缓慢性心律失常的急诊处理,1、积极寻找并治疗可逆性诱因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低、高钾血症等2、轻微的心动过缓50-60bpm如无症状，无需处理3、症状性心动过缓阿托品（窦性心动过缓，窦性停搏，二度1型房室传导阻滞）1-2毫克皮下或者静脉注射。异丙肾上腺素（阿托品无效）静滴或者泵入，2-10微克/分。易诱发心律失常，恶心呕吐。心肌缺血、高血压慎用。避免高剂量、快速静脉应用。4、使用临时起搏器,谢谢,