浅谈糖尿病的诊治--基层讲座

浅谈糖尿病的诊治 -基层讲座,解放军第一八四医院 内分泌科 郑伟坤,主要内容,糖尿病定义流行病学病因和分类临床表现治疗,糖尿病的概念,糖尿病 （diabetes mellitus）是系血中胰岛素相对或绝对不足，或伴靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱。 糖尿病已成为发达国家继心血管疾病和肿瘤之后第三大非传染病。,糖尿病的流行病学,糖 尿 病,现在全球共有4.15亿名成年人患有糖尿病，有一半是未确诊病例，而这个数字到2040年将上升到6.42亿人。,中国的糖尿病患者是最多的，2015年就有1.096亿人；到目前我国糖尿病发病率已超过10%！,糖尿病的分类,1型糖尿病5%,2型糖尿病90%,妊娠期糖尿,其他特殊类型糖尿病病,1型糖尿病的病因,胰岛素的生产部位胰岛B细胞破坏破坏的原因：自身免疫性 急性型 缓发型(LADA） 特发性病变的关键环节：胰岛素绝对缺乏,1型糖尿病自然病程,遗传易感性,触发事件,免疫异常,B细胞减少,胰岛素分泌不足,B细胞消失,种子：遗传因素土壤：环境因素树干：胰岛素抵抗花朵：高血糖果实：糖尿病,2型糖尿病的病因,环境因素-饮食不当,环境因素-缺乏体力活 动,环境因素-肥胖,胰岛素抵抗,胰岛素作用的靶器官（肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素的敏感性下降。,胰岛素作用不足，血糖升高，2型糖尿病发病。,临床表现,糖尿病症状,(l)多尿：尿量增多，每昼夜尿量达30005000毫升，最高可达10000毫升以上。排尿次数也增多，一二个小时就可能小便1次，有的病人甚至每昼夜可达30余次。糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。 (2)多饮：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分。排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。,出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状,糖尿病症状,(3)多食：由于大量尿糖丢失，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而病人易产生饥饿感，食欲亢进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食达115公斤，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。(4)消瘦：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。同样，病程时间越长，血糖越高；病情越重，消瘦也就越明显。,糖尿病的诊断,1、具有典型症状，空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l。 2、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。3、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l;糖耐量实验2小时血糖11.1mmol/l者可以确诊为糖尿病。,并发症,慢性并发症：眼部病变、糖尿病足,急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染,并发症,19,急性并发症（一）酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）,概念：由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。酮体：乙酰乙酸、 -羟丁酸和丙酮,20,（一）酮症酸中毒,临床表现早期：仅有口渴、多饮、疲倦继之：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴 头 痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味后期：随着病情进一步发展，出现严重失水、尿 量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。,21,急性并发症（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷,多见于老年型糖尿病病人，约2/3病人发病前无糖尿病史或仅有轻症，病人血糖升高脱水、血渗透压增高。常突然出现神经、精神症状，表现为嗜睡，幻觉，定向障碍，昏迷，病死率高达40,22,（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷临床表现,多饮、多尿多食不明显,失水加重,神经、精神症状,昏 迷,23,急性并发症（三）感染,疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常合并真菌性阴道炎。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。,24,（四）糖尿病足（DF）,与下肢远端神经异常，和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏有关。病人可表现为足部畸形、皮肤干燥等，严重的病人可出现足部溃疡、坏疽。糖尿病足是病人截肢和致残的主要原因。常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等,糖尿病的治疗,糖尿病治疗的目的,纠正代谢异常,消除症状，防治急性、慢性并发症,防止长期高血糖引起的胰岛B细胞,恢复正常体重及体力，维持正常社会活动,治疗要点,药物,健康教育,饮食治疗,运动治疗,血糖监测,药物治疗,一、健康教育,是重要的基本治疗措施之一，是其他治疗措施成败的关键。目的：提高知识、培训技巧以及改变行为，加强病人对治疗的依从性和严格控制代谢，从而改善提高糖尿病病人的生活质量。方式：集体教育、小组教育、个体化教育,治疗措施,二、饮食治疗,饮食原则：合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜.平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐饮食的计划与安排,治疗措施,三、 运动治疗,促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢,治疗措施,四 血糖监测,经常观察记录血糖水平每 23 个月复查糖血红蛋白A1每年 12 次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况,治疗措施,五 药物治疗,口服药物（tablet to swallow）胰岛素(insulin),治疗措施,口服降糖药,胰岛素促泌剂磺脲类（SU）格列奈类双胍类葡萄糖苷酶抑制剞剂噻唑烷二酮类 其他,磺脲类（SU） 种类及用法 第一代：甲苯磺丁脲（D860） 第二代：格列苯脲（优降糖）2.55mg bid 格列吡嗪（美吡达、）510mg tid 格列齐特（达美康）80160mg bid 格列美脲（亚莫利）0.51.0mg qd 饭前30分钟口服 ，小剂量开始,SU,适应证 没有急性并发症的2型糖尿病禁忌证 Type 1 DM严重并发症或B细胞功能差的2型糖尿病Type 2 DM 合并 DKA、DNKHC严重感染、拟行大手术、妊娠哺乳者全胰切除过敏,格列奈类 种类及用法： 瑞格列奈 那格列奈 餐前1015min po 适应证和禁忌证：与磺脲类相同 优点：起效快，作用时间短，主要用于降餐后血糖,双胍类,种类及用法： 苯乙双胍（降糖灵） 二甲双胍（君力达、迪化糖锭、格华止） 0.250.5 tid 适应证：肥胖的2型糖尿病患者 血糖波动大的1型糖尿病患者禁忌症： 急性并发症 急性感染 肾、肝、心、肺功能减退 缺氧不良反应：消化道反应；过敏反应；乳酸酸中毒,-糖苷酶抑制剂,种类及用法： 阿卡波糖 50100mg tid 伏格列波糖 200g tid与第一口饭一起嚼服 适应证:餐后血糖高的1型或2型糖尿病禁忌证：严重的胃肠道疾病副作用：腹胀、腹泻,噻唑烷二酮类,种类及用法：罗格列酮（文迪雅）4mg qd 吡格列酮（艾 汀）15mg qd适应症：胰岛素抵抗者副作用：水钠潴留、贫血、心衰、肝损伤,胰岛素治疗,适应证 1型糖尿病患者 2型糖尿病患者伴下列情况：有严重急并发症(DKA、DNKHS)严重的急性和慢性并发症手术、妊娠、分娩等B细胞功能减退特殊类型糖尿病,新型降血糖药物,DPP-4抑制剂：西格列汀 维格列汀 沙格列汀 阿格列汀 利格列汀GLP-1受体激动剂：艾塞那肽注射液 利拉鲁肽注射液SGLT-2抑制剂：恩格列净 达格列净,饮食、运动、控制体重、戒烟限酒+二甲双胍,增加其他类口服药,胰岛素,饮食、运动、控制体重+任何一种或两种口服药,2013版中国2型糖尿病防治指南,诊治流程,控制血糖治疗流程,基层医院糖尿病转诊指征,中国 2 型糖尿病防治指南（基层版）指出：下列情况应转向上级医院。发现血糖异常，病因和分型不明确；小于 25 岁，以及妊娠、哺乳期血糖异常；急性并发症或严重慢性并发症；反复低血糖或一次严重低血糖后；慢性并发症的筛查和治疗有困难；规范治疗后血糖、血压、血脂控制不达标；血糖波动大或调整胰岛素有困难时。,Thank You !,