网塞疝修补手术注意事项

疝环充填式无张力疝修补术的优势及手术中应注意的几个问题,一、 20世纪末划时代的手术， 20世纪疝修补术的里程碑,无张力腹股沟疝修补术是世纪年代以来发展起来的一种新的加强腹股沟管后壁的方法，即以移植生物合成材料来加强腹股沟管后壁。 该手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管的解剖、生理。与传统手术相比，它不但拓宽了手术适应症的范围，具有创伤小，术后疼痛轻，恢复快，并发症少, 而且复发率低。深受广大临床外科医生的喜爱和病人的欢迎，是未来疝外科的发展方向. 该手术被称为是20世纪末划时代的手术，并被喻为是20世纪疝修补术的里程碑。,开放式无张力腹股沟疝修补术目前常用的有平片修补手术，即:Lichtenstein手术; 巨大补片加强内脏囊手术，即GPRVS (giant prosthetic reinforce of the visceral sac); 疝环充填式无张力疝修补术 (plug mesh hernia repair) 。,二、四百多年来疝外科的历史总结：,1、Henri Fruchaud(6)关于腹股沟区的解剖理论，是目前疝外科修补手术的基石。,主要有以下几点：腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。(2) 腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。(3) 无横纹肌纤维支持，以及精索和股血管通过该区使之成为腹壁的薄弱区。(4) 腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。(5) 耻骨肌孔(即Fruchaud孔) 是深层的薄弱区， 该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。 因此，腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损被认为是疝发生的根夲原因。,2、疝修补手术的原则得到广泛认同,隨着对腹股沟解剖的深入认识以及手术治疗经验的积累，一些疝修补手术的原则得到了广泛的认同，修补时尽量保持腹股沟部正常的解剖生理，即尽量缝合同一层次的结构，保持其原有的生理功能：肌肉组织不应与肌腱一起缝合，正常肌肉不会与肌腱或筋膜牢固结合；修补术的缝合不可有张力，良好的组织愈合过程必须有纤维细胞反应和适当的氧和，用粗丝线将两层组织强行缝合在一起，可因缺血缺氧导致愈合不佳。因此，现代疝修补手术的改进要点在于最大限度地不干拢腹股沟区的正常解剖结构及修补的无张力性。,3. 疝外科学前辈的辛勤探索及 传统手术的不足,腹外疝的手术基础是基于对人体局部解剖及病理状态下相应变化的认识，任何一种手术都必须考虑到这种解剖学上的病理改变。针对性越强，手术效果就越好。,腹股沟疝修补术是外科最古老和最常见的手术之一。 在16世纪前现代解剖学理论尚未建立时，腹股沟疝的手术均未在解剖学的基础上施行。(Galen是最早采用疝囊结扎术治疗斜疝的，但他仅在皮下环结扎疝囊，Lanfrance使用金属线在外环口结扎疝囊)直到16世纪现代解剖学理论建立后，疝的手术才开始遵循解剖学的基础进行(Pare采用通过腹股沟管，切除疝囊，用金属线缝合疝囊頚)。经过众多优秀的外科医生数百年(300年)的努力，直到19世纪末才真正建立了现代腹股沟疝的外科治疗，如经典的Bassini术式。,自Bassini(1887)首创疝修补术以来，腹股沟疝的治疗经历了100多年一个漫长的演变过程。隨着人们对腹股沟疝的发生机制认识的不断提高，以及手术方式、治疗经验的进一步积累，腹股沟疝的修补术式也日臻完善，其中较为著名的有Halsted法(1889) 、McVay法(1948) 、Shouldice(1953)法等。 100余年来尽管其总体疗效尚称滿意，但疝修补术后复发和并发症仍存在问题。 据报道，初发腹股沟疝的术后复发率约为10%，而复发性疝可高达20%，总的并发症发生率也在7%-12%之间。,传统术式存在的不足,1) 都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复2) Bassini手术无腹横筋膜修补的要求。3) 将联合肌腱与腹股沟韧带用粗丝线强行缝合以达闭合内环及加强腹股沟管后壁的目的，这样破坏了原有的生理解剖结构，由于是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合 4) 传统术式强调联合肌腱的缝合，而实际上真正的联合肌腱仅见于3%-5%的病例，绝大多数为腹内斜肌，将肌肉和腱膜有张力的缝合在一起，将致肌肉的切割与撕裂。,5) Shouldice法强调腹横筋膜修补，手术要求缝合在腹横筋膜层、联合肌腱膜层和腹外斜肌腱膜层，用双重加固技术，即所谓叠瓦式缝合，其后壁的修复与加固可谓确实可靠。然而此术式只适用于腹横筋膜依旧完整的的轻症病人，手术技术的要求也较高, 由于术者专业程度及熟练程度不同使腹横筋膜的叠瓦式缝合的松紧度掌握亦不相同，此外尚有学者认为腹横筋膜为一不同密度的组织层，质地很薄甚至透明，强度差，因此、利用它作为修补材料是不可靠的。6) 修补术留有的大量线结增加了术后发生并发症的机会。,总之传统术式存在着一个共同缺陷，即修补部位的张力向题，把处于正常位置而又不是相同的组织结构作强行拉拢、缝合、张力很大,除会导致病人局部不适外，更可怕的是造成局部组织缺血，胶原分解增加，导致腱膜韧带的即时或延时撕裂，造成新的缺损，为疝的复发创造条件。不符合外科手术的原则。,为此，许多外科医生试图避免这些不足，如William Gallie和Arthur LeMesurier采用自体筋膜片移植成型作为修补材料的方法对腹股沟疝进行治疗。 Wanggensteen等采用腹直肌前鞘反转法进行疝成型术。 加拿大的Edward Shouldice利用腹模筋膜的重叠缝合、达到了张力很小的修补效果。,4.无张力疝修补术的提出及推广,Lichenstein经多年的实践首先提出了无张力疝修补术(tension-free hernioplasty) 的概念(4)。1974年他发明用补片制成圆柱形充填物来进行疝环充填式腹股沟疝修补及随后1986年Shulman又用补片缝于腹股沟管后壁替代传统的张力性缝合，腹股沟疝的无张力性修补时代真正到来。 1989年Rutkow和Robbins首先开始用网状圆锥材料及补片开展并推广这种革命性疝环充填式无张力疝修补术. 1997年我国马颂章教授开始推广无张力疝修补术的理念并推广该手术方法，1999年中华外科学会疝和腹壁外科学组成立后,这一工作有了更大进展。中国外科医生已接受了这个手术的理念和方法。,5、现代无张力疝修补术的理论基础：,1) 腹横筋膜的缺损和破坏是引起腹股沟疝的根本原因，以往的疝修补术没有建立在修复腹横筋膜的基础上、不符合现代解剖学原理，而且效果较差。2) 经典疝修补手术除Shouldice术式是真正的疝修补术外，其余大都是非生理性的修补手术。有着缝合张力过高、恢复慢、术后并发症多和高复发率等缺点。,3) 在绝大多数复发疝病人中，当再次接受手术治疗时，医生们较难找到用于再次修补的组织。4) 由于组织的退变，局部胶原纤维的合成减少和分解增加，抗张力强度减弱，易造成修补失败和复发，尤其是远期的复发 。,6. 现代疝手术的要求：,2001年7月中华外科学会疝和腹壁外科学组制定了腹股沟疝、股症和腹壁切口疝手术治疗(草案) 提出了现代疝手术的要求：1)修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少。2)预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝,三、疝环充填式无张力疝修补术的优势,1.手术特奌： 1) 该手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管的解剖、生理，修补是无张力修补。 2) 手术简单、快速。,长期以来外科医生被传统的覌念所影响，认为必须解剖及分清腹股沟内的每一个解剖结构，而开放式无张力疝修补手术仅需最小范围地来处理精索及邻近组织，减少了大量的组织解剖和分离工作。,3) 创伤小，痛感轻，恢复快。 该手术切口小，切开腹外斜肌腱膜仅，可以不切开外环口，对腹外斜肌腱膜仅行少许游离。而且不需要做腹股沟区的广泛解剖剝离，这种相对微创的手术操作，使病人的痛苦感大大减轻，恢复快。,4）安全性高. 该手术勿需打开疝囊，减少误伤内脏的风险，不需在深部缝合，避免损伤大血管的可能。手术可在局麻下完成，对全身干挠小，人工复合材料有一定的抗感染力，不会增加切口感染率。,2 、手术优奌：,由于术中不做广泛剝离，损伤小，治疗上符合人体的生理解剖结构，具有无张力的特点，术后基本不痛或痛感轻微。这样就给术后的恢复等一系列向题带来益处。,1) 早期恢复病人的自主能力 通常把病人术后的进食，下床活动时间，恢复身体运动及工作称为自主能力。 传统修补手术后，一般采用x原则，即天绝对卧床 ，周后进行轻度活动，个月后恢复轻体力劳动。 新术式修补术后，可在小时后下床活动，天后可进行轻度活动，周后恢复轻体力劳动及适度有氧运动。,2) 并发症少局部痛感轻微，无需长期卧床，术后三小时即可下地活动，因此术后短期或长期并发症的发生率显著降低，文献报道其术后并发症发生率1%.3)复发率低传统手术方法术后复发率为，充填式疝修补术后的复发率在初发疝低于1%，复发疝低于2%。,圆锥形充填物填塞疝环，并四周固定，促使内环口消失，锥形物填塞内环使疝囊突入腹腔，此锥形结构在物理学上有一定的对抗腹压，降低腹压在内环口局部的压力作用。当腹压增高时，锥形充填物可使腹腔压力迅速向四周分散，避免局部高压的形成从而降低了腹股沟疝的复发率。 由于成型补片放置于精索后方，同时覆盖了腹股沟管内环及海氏三角区，通过组织的粘合作用及成纤维细胞的渗透作用，形成一层致密的纤维结缔组织层，它加强了腹横筋膜的强度，不但增强了薄弱区域，而且充许组织长入，并富有弹性。因此修补要比组织与组织的修补强大得多。使腹股沟管后壁更牢固，真正处理了疝复发所需要的解剖学基础，同时减少直疝和斜疝的复发率.,以上两个操作，疝囊高位分离后回纳入腹腔，然后进行充填和后壁修补的双重加固方式，是一种更符合生理解剖结构的无张力修补，是从生物力学和生理学的角度来解决外科向题，更加强调功能的恢复，修补后会更加牢固。,4)感染率低 人工复合材料具有良好的组织相容性，无排异反应，国内外研究认为用单丝聚丙烯编织的网片，其孔隙均大于10µm，嗜中性粒细胞可自由出入，不易隐藏直径1µm的细菌，使其具有很好的抗感染能力，不会增加切口的感染率，感染率低,5) 适应证相对更宽，适用于1.各种初发与复发的腹股沟疝与股疝。2.中度腹压增加及腹股沟后壁更为薄弱的病人，如慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困难、习惯性便秘和高龄病人(80岁以上老人) 。3.患有心血管疾病的老龄病人。4. 巨大疝环、肝硬化伴轻度腹水的病人。遇到下列情况宜推迟手术的进行：无法控制的腹水的病人，有严重呼吸困难的病人，心力衰竭控制不满意的病人，前到腺肥大有较多残余尿的病人。,无张力疝修补术与传统手术相比是认识和实践上的一种进步，简化了手术操作，提高了手术效果，但这并不意味着可以忽略外科手术的基夲原则，严格的无菌操作，细致的解剖分离，严格止血，以及治疗致腹内压增加的原发病等，仍是不可忽略的向题。,四、手术操作的体会，强调注意的几个问题,1)强调精细的手术操休，因为置入的填塞物即使具有优良的组织相容性且不增加感染的发生率，但它毕竟是一种异物，故严格的无菌技术，手术操作轻柔，避免不必要的解剖和确切止血避免术后感染，伤口积液或血肿等并发症很重要。,2)腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带，两側分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剝离，能使补片平展地放置在精索后面即可。,3)显露耻骨结节至内环整个腹股沟管后壁，清晰显示精索全貌，游离精索时避免不经意的撕破、切开腹股沟管后壁。,4 ）疝囊一定要高位游离，而不是高位结扎，必须将疝囊颈部非常细致地解剖至真正的高位水平。目的是保证疝囊充分内翻，使充填物完整地塞入内环口，深度与腹横筋膜齐平，象拉紧橡皮带子一样提拉疝嚢可以非常有效地帮助高位游离，游离到位的标志是可清晰地看到腹膜外脂肪。,