护理文书季度检查情况汇总

一季度护理文书终末质控情况汇总一季度检查护理文书质量整体水平有较大的进步 ，书写客观、真实 、准确。为医疗诊断提供很好信息 ，并对护理工作提供很大的帮助。 护理书写中也存在不足 ，护理人员在书写过程中缺少责任心和细心，病历中存在的问题如下：妇产科 护理记录不完整：首次护理记录单眉栏填写不全 、评估不全面、 不准确 。 输液卡无护士签名和字迹潦草。 长期 、临时医瞩无执行护士签名或无带教老师签名。 文书书写时少数护士字迹潦草不好辩认。护理记录单存在涂改、 漏填或错填现像。护理记录不按时，记录不规范。儿科1、输液卡签字不规范（字迹潦草）或无配药人签字。2、入院时护理记录单无饮食指导，出院时无出院指导或指导过于简单（不适随诊） 。3、健康教育宣教未按照住院时段进行有针对性宣教，入院到出院只有一次签名。4、长期医嘱执行单上肌肉注射无执行时间及执行人签名。5、临时医嘱单医生取消医嘱护理人员未签字。6、医嘱与执行医嘱时间间隔过长。 （医嘱 9Am 保留灌肠，而护理单执行时间为 3：50Pm）7、医嘱与护理行为不符。 （口、眼、脐护理 3 次日，而护理单每日只有一次记录。复方熊胆滴眼液 3 次日，护理单无记录。维生素 E 胶囊 50涂患处 3 次日，护理单偶有记录，多处未记。 ）8、医嘱与护理记录不符 3：30 Pm 上光疗，而护理单 3 Pm 已上，且未记录停光疗时间。医嘱 10：30Am 鲁米那 30mg 静推，护士执行时间为 10 Am。9、输液卡（盐酸氨溴索）未抄输液滴数。10、静脉留置针有置入时间无拔出时间。11、医嘱大、小便常规无报告单。12、住院首次护理单门诊诊断与医生门诊诊断不符合。13、护理记录单漏签名。14、入院时三测单呼吸次数与护理单记录不符。15、医嘱制霉菌素涂口腔 2 次日，护理单未记录。 （鹅口疮）16、体温单呼吸、护理单时间涂改不规范。17、医患道德责任书主管医生未签字。18、医嘱暂禁食，护理单记录喂水 11ml。19、护理记录单对病情观察记录无转归的描述。原因分析： 1、护士对护理记录书写的重要性认识不足。2、未认真执行查对制度，造成有些医嘱转抄漏项，有些护理操作落实后未常规记录。 3、部分护士的法律意识不强缺乏自我保护意识 ，记录时不认真，代写、代签名、 转抄医嘱后忘记签名。4、个别护士工作责任心不强 ，在对患者病情进行治疗、 护理过程中观察不认真不仔细。记录不能客观反映患者的情况。5、违反原则 6、科室对护理文书的书写重视程度不够 未注意护理文书各环节的质量问题。对策1. 加强对护士的培训 提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识。2 . 组织护理文书书写培训 针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室、个人进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功。3 . 加强护理记录书写质量管理 指定院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行环节与终末质量监控的有机结合。5 .依据标准，不定期抽查 ，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档的现象。2010 年第一季度护理质量检查情况汇总儿科、妇产科两病区：一、 制度落实：两病区有较完善的工作制度，查对制度和交接班制度落实较好。科内质控分工明确。月质量检查有记录有整改措施并按时上交护理部。二、 病房管理与基础护理：工作区及医疗护理用品摆放整齐、清洁。抽查两例术后病人，臀部、会阴部清洁，局部皮肤完好，持续导尿管通畅，管道固定正确,管壁清洁。新生儿病室患儿口、眼、脐护理及生活护理到位，患儿全身皮肤清洁干爽，无红臀。三、 急救药械管理：两病区急救药械管理规范，完好率 100。四、 整体护理、健康宣教：落实较好，患者对护理人员满意度较高。五、 继续教育：科内业务学习有计划并每月两次认真落实，资料齐全、记录认真，并对学习内容有考核。六、 院感：无菌物品管理规范。一次性医疗废物按规范回收。七、 检查中存在问题：儿科：1、抽考一名护士静脉输液不规范，未严格按静脉输液的操作规程进行操作。扣 3 分2、抽查两名护士对护理核心制度及职责知晓不熟练。扣 2 分3、床单位摆放不规范。 （枕头口对门）扣 2 分4、健康宣教不到位，个别患者不知道管床医护人员姓名。扣2 分5、部分护理人员业务学习本记录不规范。 （格式不对）扣 1分6、急救柜不清洁。扣 2 分7、氧气湿化瓶不干燥。扣 2 分8、新生儿室内消毒机未编号。扣 1 分9、近期紫外线灯管消毒无累计时间。扣 1 分妇产科：1、抽查两名护理人员对职责及制度回答不全面。扣 2 分2、抽查两名产妇，均不知管床医护人员姓名。扣 2 分3、207-12 床床头卡无住院号。扣 1 分4、病房杂物较多，床单有陈旧性血迹。扣 2 分5、工作人员及产妇进待产室未换鞋。扣 4 分6、产房治疗盘和碗盘有锈迹。扣 2 分7、无菌持物镊浸泡桶内消毒液过多。扣 2 分消毒供应室 91 分1、过道有蜘蛛网，准备间桌面不清洁。扣 2 分2、记录不完善，如：差错记录本空白，领取物品登记不全。 （与领取科室有关）扣 3 分3、未对科室送来消毒的包进行质量检查。扣 4 分手术室 93 分1、工作人员对制度、职责知晓不熟练。扣 2 分2、急救药品交接本药品与记录不符。扣 3 分3、工作人员戴口罩未遮住鼻子。扣 2 分门诊观察室 92 分1、护士着装不规范。 （一个护士上衣 4 颗纽扣未扣）扣 2 分2、输液卡抄写字迹潦草，复印页不清晰。 （医生）扣 2 分3、输液卡护士签名换药后无时间及换药人签名。扣 2 分4、皮试阳性符号未用红色“”而用蓝色“”表示。扣 2 分门诊科室院感存在的问题儿科门诊：体温表未用消毒液浸泡，紫外线灯管有灰尘。儿保科：工作环境物品摆放无序，接种室工作服堆放，操作台有饭菜。口腔科：浸泡盘无消毒液名称及浓度，无容器消毒日期。妇门：无菌储槽无开启卡，治疗车下层物品未分类放置。妇保科：待用湿化瓶未干燥保存，含氯溶液浸泡桶无消毒液名称及浓度，且物品浸泡不充分。检验科：医疗垃圾与生活垃圾混放。抚触室：紫外线灯管和取暖器灰尘较多。