心衰指南精要-北京人民大学医院吴彦2010 医学课件

心力衰竭精要 北京大学人民医院 吴彦 一、什么是心力衰竭？ 心力衰竭定义的改进： 强调了心力衰竭三大症状并详细列出心力衰竭体征 客观检查增加了脑钠素 删除：“对心力衰竭治疗有疗效” 2008年 ESC心力衰竭定义 （侧重诊断） 心力衰竭是一种临床综合症 ,包含以下特点： 1.典型症状： 休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿 2.典型体征： 心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大 3.心脏结构或功能异常的客观证据： 心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高 2006年美国 HFSA对心力衰竭的定义 （强调病因和疾病的发展） 心力衰竭是一种心功能不全所致的临床综合症 一般是由于心肌功能不全或心肌丢失的结果 其特点是左室扩张或肥厚 导致神经内分泌失常、循环功能异常并出现典型症状： 体液潴留 呼吸困难 乏力（特别是运动时） 如果不治疗，心功能水平和症状通常会不断加重 在疾病发展过程中，临床症状的严重程度可以有显著变化，并且可能与心功能状况不相符 2008年 ESC建议使用新的心力衰竭分类： 增加短暂心力衰竭的概念，并指出： 急性心力衰竭 (AHF)概念太笼统 AHF一般是指发作 时间急 而与病情严重程度无关 AHF应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭 80%心力衰竭住院属于慢性心力衰竭失代偿状态 2008ESC 新增的心力衰竭分类 新发心力衰竭： 第一次发生 起病可急可缓 短暂心力衰竭： 反复发作或间断发作 慢性心力衰竭： 持续存在 可以稳定、恶化或失代偿 2008年 ESC对急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的 急性心力衰竭患者常常发展为慢性心力衰竭 慢性心力衰竭患者常常出现急性失代偿 心力衰竭症状和体征的快速出现或变化，需要紧急治疗 可以是新发心力衰竭，或是慢性心力衰竭的恶化 可以是症状或体征的迅速恶化，或需要紧急治疗，例如急性肺水肿 急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病 诊断此类心力衰竭还要除外限制性心肌和心包疾病 “尽管诊断分为收缩性心力衰竭以及 HFPEF（大约占心力衰竭患者的一半），但是大多数患者同时具有收缩功能不全和舒张功能不全” 超声心动图在 HFPEF诊断中具有重要作用 诊断 HFPEF需要满足三个条件： 1.具有慢性 HF的体征和 /或症状 2.左室收缩功能正常或轻度受损（ LVEF 45-50%） 3.具有舒张功能不全的证据（左室松弛不良或舒张受限） 2008年 ESC建议 HFPEF代替 DHF 但是诊断标准等同于 2005年 ESC的 DHF Normal Systolic Heart Failure Diastolic Heart Failure Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005 急性心力衰竭的病因 高血压 AHF CHF急性失代偿 ACS伴 HF 肺水肿 心源性休克 右心衰 NYHA 分级 ACC/AHA 分级 Class I Class II 有心衰症状，无明显活动受限 一般体力活动出现心衰症状 Stage A Stage B Stage C 有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状 有结构性心脏疾病但无心衰症状 有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 Class III 轻微活动即出现心衰症状 Class IV 静息时仍有心衰症状 Stage D 顽固性心衰需特殊治疗 ACC/AHA分级 -强调早期、全面干预心血管事件 二、如何诊断心力衰竭？ “心血管病学的基础是及早发现心力衰竭” 急性心力衰竭的诊断流程 症状体征 心电图异常 血气分析异常 胸片肺淤血 脑钠素升高 已知心脏病或慢性心衰 超声超声心动图检查 确诊心力衰竭 分型、分级并寻找病因 考虑肺部疾病 确定治疗方针 否 正常 是 异常 有心力衰竭症状而未经治疗患者测定脑钠素有助于诊断 哪些因素提示心力衰竭预后不良？ 伴随疾病： 老年、冠心病、猝死复苏后、依从性差、肾功能不全、糖尿病、贫血、 COPD、抑郁 体征： 低血压、 NYHA III-IV级、曾因心力衰竭住院、心动过速、肺部罗音、主动脉狭窄、体重指数过低、睡眠呼吸障碍 电生理： 心动过速、有 Q波、宽 QRS、左室肥厚、复杂室性心律失常、心率变异小、房颤、 T波改变 化验： BNP/NT-proBNP升高、低钠血症、肌钙蛋白升高、神经内分泌因子激活、肌酐 /BUN升高、胆红素升高、贫血、尿酸升高 影像学检查： LVEF降低、左室容量增加、心排指数降低、左室灌注压升高、肺动脉高压、右室功能受损 HF-PEF诊断步骤 (ESC共识 ,2007) HF的症状或体征 LVEF > 50% 且 左心室舒张末期容积指数 (LVED VI) 12 mmHg 或 左心室舒张末压 >16 mmHg 组织多普勒 NT proBNP > 220 pg/ml BNP > 200 pg/ml E/E > 15 15 > E/E > 8 超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤 NT proBNP > 220 pg/ml or BNP > 200 pg/ml HFNEF 组织 多普勒 E / E > 8 From Paulus. Eur Heart J. 2007 三、如何治疗心力衰竭？ 急性心力衰竭的治疗目标 即刻处理（ ED/ICU/CCU) 改善症状 回复氧合 改善器官灌注和血流动力学 缩短监护室时间 短期处理（住院） 稳定病情，优化治疗方案 开始改善预后的药物治疗 考虑器械治疗 缩短住院时间 长期治疗以及出院前治疗 制定随访计划 患者教育并开始调整生活方式 二级预防 预防短期内再次住院 改善生活质量并延长寿命 急性心力衰竭的治疗流程 即刻对症治疗 患者焦虑或疼痛 肺水肿 动脉氧饱和度 50%或 >265mol/L(3mg/dL），或血钾 >5.5mmol/L 停用 ACEI：用药后血肌酐 >310mol/L(3.5mg/dL）或血钾>6.0mmol/L 禁忌症： 有血管神经性水肿病史 双侧肾动脉狭窄 血钾 >5.0mmol/L 血肌酐 >220mol/L(2.5mg/dL） 严重主动脉狭窄 ARB治疗慢性心力衰竭疗效与 ACE抑制剂相当 可以改善左室功能和症状，降低住院率、心血管病死亡率 住院患者应当在出院前开始使用 ARB 适应症： 不能耐受 ACE抑制剂，或使用 ACE抑制剂和 受体阻滞剂仍有症状的心力衰竭患者 用药前以及用药后 1-4周查肾功能和电解质 剂量递增注意事项同 ACE抑制剂 禁忌症： 与 ACE抑制剂一样，也可引起肾功能恶化、高钾血症以及症状性低血压，但是无咳嗽 已经使用 ACE抑制剂 +醛固酮受体拮抗剂不再加用 ARB 受体阻滞剂证据更充分 可以改善左室功能和症状 降低心力衰竭住院率和死亡率 适应症： LVEF40% NYHA II-IV级，或心肌梗死后无症状心力衰竭 已经使用合适剂量 ACEI或 /和 ARB 临床状况稳定 住院患者可在出院前小心地开始使用，但至少观察 24h 剂量递增时间： 2-4周 禁忌症： 哮喘（ COPD不是禁忌症） II或 III度 AVB，病窦综合症，窦缓 5.0mmol/L 血肌酐 >220mol/L(2.5mg/ dL） 已经使用保钾利尿剂或补钾 已经使用 ACEI+ARB 重度心力衰竭应充分使用利尿剂 可以改善肺淤血和体循环瘀血的症状和体征 适应症： 推荐用于有充血症状或体征的患者 利尿剂可以激活 RAAS系统，应当与 ACE抑制剂 /ARB联合应用 严重心力衰竭常需要襻利尿剂 利尿剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利尿剂 注意监测电解质与肾功能 地高辛用量有减少趋势 可以降低房颤心室率、改善左室功能以及心衰症状，但是不能降低死亡率 适应症： 房颤：静息心室率 >80bpm, 或运动心室率 >110-120bpm LVEF40% NYHA II-IV级 已经使用合适剂量 ACEI或 /和 ARB、 BB、醛固酮受体拮抗剂 窦律无需负荷剂量，一般 0.25mg/d; 老年肾功能不全 0.125-0.0625mg/d 推荐血药浓度： 0.6-1.2ng/mL 禁忌症： II或 III度 AVB（未安置起搏器），病窦综合症须小心 预激综合症 硝酸酯也可降低心力衰竭死亡率 大剂量使用短效硝酸酯并频繁给药引起硝酸酯耐药并激活RAAS系统 2004年公布的 A-HeFT研究使用硝酸酯剂量为 60mg/d，明显小于以往 160mg/d的剂量 硝酸酯和肼曲嗪治疗 18个月使存活率提高 43%，心力衰竭住院率减少 33% 不能耐受 ACEi/ARB时，可以用硝酸酯替代 优化治疗后仍然有症状可用硝酸酯 慢性收缩性心力衰竭的“鸡尾酒”疗法 I类推荐用药 *除非有禁忌症或不能耐受 药物 适应症 证据水平 ACEi 所有患者 * A ARB ACEi不耐受 /使用 ACEi仍有症状或体征 /B阻滞剂 * A B阻滞剂 所有患者 * A 醛固酮拮抗剂 使用 ACEi仍有明显症状 * A 利尿剂 所有表现出充血性症状或体征的患者 B 起搏器治疗心力衰竭日渐成熟 起搏器治疗左室收缩性心力衰竭 I类适应症 证据水平 ICD 猝死复苏后 A 缺血性心力衰竭并且心肌梗死 >40天 A 非缺血性心力衰竭 B CRT NYHA分级 III/IV并且QRS>120ms A 改善症状 /降低住院率 A 降低死亡率 A 起搏器治疗左室收缩性心力衰竭 I类适应症证据水平 A ICD LVEF小于或等于 35%、 NYHA分级 II或 III级 非缺血性扩张性心肌病、心肌梗死后至少 40天的冠心病 已经开始长期优化药物治疗，预期能够保持较好心功能状态并存活至少 1年 CRT LVEF小于等于 35% NYHA分级 III级或 IV级 窦性心律 采用优化药物治疗而有心脏不同步的表现： QRS间期超过 120ms 总结 ESC新指南同时覆盖 CHF和 AHF，引导关注 AHF ACC/AHA新指南增加心力衰竭住院期的诊断与治疗 新的心力衰竭定义更有利于诊断，加入 BNP内容 针对 AHF，提出新的分类，强调时间性而非病情严重程度 提出 HF-PEF概念及诊治方法 CHF药物和器械治疗没有新突破，但是更具体 强调患者自我管理，给出提高依从性改善预后的不同方案 新指南提出的新概念、新问题有利于建立新的研究方向