儿童哮喘诊断与治疗 医学课件
儿童哮喘诊断与治疗首都儿科研究所陈育智Comparison of asthma prevalence among different administrative districts in the 1990-and 2000-surveysThe identity of asthma diagnosis between the 1990-and 2000-survey 哮喘 诊断 和治疗不足 -是一个普遍的问题®全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的 问题®在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清,其结果导致治疗的不当 (GINA2002) 支气管 哮喘是由 多种细胞(如嗜 酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与 的气道慢性炎症 性疾患。 这种 慢性炎症导致气 道 反应性 的增加, 并 引起反复 发作的喘息、 气急、胸 闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧, 通常 出现广泛多变的可逆性气流受限,多数患儿可 自行缓解或经治疗缓解。哮喘的定义哮喘的定义 哮喘发作的危险因素易患因素§ 特应性§ 性别致病因素§ 室内致敏原® 室内螨® 动物过敏原® 蟑螂过敏原® 真菌§ 室外致敏原® 花粉® 真菌§ 职业致敏诱发因素§ 呼吸道感染§ 小样出生儿§ 饮食§ 空气污染® 户外污染® 户内污染§ 吸烟® 被动吸烟® 主动吸烟The Modern View of AsthmaSmooth muscle hypertrophy/hyperplasiaAntigen, etc.Macrophage Mast cellT lymphocyte NeutrophilEosinophilMucus plugGoblet cell discharge Epithalial sheddingGoblet cell hyperplasiaSubepithrlial fibrosisVasodilatationNew vessels Sensory nervePlasma leakOedema Efferent nerveAirway contriction哮喘的长期管理哮喘的长期管理 确定诊断向病人或家属询问:病人是否有下列情况 喘息反复发作? 夜间或晨起是否有剧烈的咳嗽或喘息? 运动后咳嗽或喘息? 暴露 于 空气中的过敏原或花粉后出现咳嗽,喘息或胸闷? 感冒 “ 下侵胸部 ” 或需要十天以上才能好转 ? 服用哮喘药物?病人需要多长时间服用一次?用呼吸量测定法或峰流速仪测定肺功能。风流速仪的使用哮喘诊断程序病史 , X-Ray,过敏原皮试最大呼气流量及其变异率( PEF)肺功能( FEV1)支气管扩张剂试验( FEV1%)气道反应性测定( PC/PD20-FEV1)血 特异性 IgE(食物和吸入过敏原) 测定诱导痰 Eos 计数抗哮喘的试验性治疗诊断标准 儿童哮喘( 1) 反复发作的 的喘息、气促、胸闷或咳嗽;( 2)发作时双肺闻及 散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长;( 3)支气管舒张剂有显著疗效;( 4)除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽 ;诊断标准 儿童哮喘 (所有年龄组)( 5) 对于症状不典型的患儿,同时在肺部闻及哮鸣音者,可酌情采用以下任何 1项支气管舒张试验协助诊断;如果肺部未闻及哮鸣音,且 FEV1 75%者,可做支气管激发试验或运动试验,若阳性可诊断为哮喘 :支气管舒张实验( 1)速效 2受体激动剂溶液或气雾剂( 2)以 0.1%肾上腺素 0.01ml/kg皮下注射(最大不超过 0.3ml/次)在进行以上任何 1种试验后的 15 30分钟内,如果喘息明显缓解,哮鸣音明显减少者为阳性。 6岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速( PEF) 或第 1秒用力呼气容积( FEV1),治疗后上升 15%者为阳性 F 以下情况应注意 Ø 一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽,或在呼吸道感染时伴有喘息,经常被误诊为支气管炎或肺炎(包括急性呼吸道感染 ARI), 并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的,并有助于诊断婴幼儿期哮喘,故具有以上特点的婴幼儿还是可以采用婴幼儿哮喘的诊断名称。Ø 如果病人反复感冒,发展到下呼吸道,或持续10天以上才恢复,使用抗哮喘药物治疗后才好转,则应考虑哮喘。Ø 如果按照哮喘治疗效果不理想时,应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。 F 以下情况应注意 诊断标准 咳嗽变异性哮喘( 1) 持续咳嗽 1月,常在夜间和(或)清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重,痰少,临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效( 2)支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)( 3)有个人或家族过敏史,过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断( 4)排除其它原因引起的慢性咳嗽哮喘的分期 为了便于规范化治疗和管理,根据患儿临床表现,将哮喘全过程划分为急性发作期(exacerbation)、 慢性持续期( persistent) 及临床缓解期( remission)。 临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失, FEV1或 PEF80% 预计值,并维持 4周以上 治疗前哮喘病情严重程度评估 Ø 包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患儿Ø 一般根据治疗开始 前 1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估,分为 4级 治疗前严重程度评估日间症状 夜间症状 PEF%或 FEV1%PEF变异率 一级轻度间歇1次 /周但 2次 /月 80%20 30% 三级中度持续 每日有症状影响活动 >1次 /周 60 80%>30% 四级重度持续 持续有症状体力活动受限 频繁 60%>30% 治疗期间严重程度分级当患儿已经处于规范化治疗期间,哮喘病情严重程度的分级,则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断 治疗期间严重程度分级 目前严重程度分级原 先 治 疗 级 别 轻度间歇 轻度持续 中度持续重 新 综 合 判 断 分 级 轻度间歇 轻度间歇或持续轻度持续 中度持续轻度持续 轻度持续 中度持续 重度持续中度持续 中度持续 重度持续 重度持续重度持续 重度持续 重度持续 重度持续全球哮喘防治创议 (GINA 2002年 ) 速效吸入型 2受体激动剂 短效口服 2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素 吸入长效 2激动剂 口服 长效 2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠 /尼多克罗米 全身激素减量疗法哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗快速缓解用药快速缓解用药 长期控制用药长期控制用药治疗原则1.坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则2.发作期快速缓解症状:平喘、抗炎缓解期防止症状加重或反复:抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理 长期规范化治疗方案Ø 根据哮喘的严重程度决定开始剂量,如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素,应在 1 3个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量Ø 在各级治疗中,每 1 3个月审核一次治疗方案,一旦症状得到控制应巩固至少 3个月,然后降级治疗,直至确定维持哮喘控制的最小剂量Ø 如果哮喘没有得到控制,要立即升级治疗,但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况(避免变应原和其它促发因素)等,此即哮喘的阶梯式治疗方案 LABA 儿童哮喘( 5岁)长期治疗方案 在所有等级中,除了每日规则地使用控制治疗药物外,如果需要缓解症状,应该使用吸入型速效 2受体激动剂和 /或抗胆碱能药物,但 1天内不应超过 3 4次。分 级 长 期控制 药 物 其他治 疗选择一级轻度间歇· 部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素100 200g/ 日· 按需口服或吸入支气管舒张剂或· 白三烯调节剂 儿童哮喘( 5岁)长期治疗方案 在所有等级中,除了每日规则地使用控制治疗药物外,如果需要缓解症状,应该使用吸入型速效 2受体激动剂和 /或抗胆碱能药物,但 1天内不应超过 3 4次。分级 长期控制药物 其他治疗选择二级轻度持续· 吸入糖皮质激素100 400g / 日(或 + 吸入长效 2受体激动剂)· 白三烯调节剂或· 缓释茶碱或· 吸入色甘酸钠 儿童哮喘( 5岁)长期治疗方案 在所有等级中,除了每日规则地使用控制治疗药物外,如果需要缓解症状,应该使用吸入型速效 2受体激动剂和 /或抗胆碱能药物,但 1天内不应超过 3 4次。分 级 长 期控制 药 物 其他治 疗选择三级中度持续· 吸入糖皮质激素200 400g / 日+ 吸入长效 2受体激动剂· 吸入糖皮质激素400 600g / 日· 吸入糖皮质激素 200 400g /日 + 缓释茶碱或· 吸入糖皮质激素 200 400g /日 + 口服长效 2受体激动剂或· 吸入糖皮质激素 200 400g /日 + 白三烯调节剂 儿童哮喘( 5岁)长期治疗方案 在所有等级中,除了每日规则地使用控制治疗药物外,如果需要缓解症状,应该使用吸入型速效 2受体激动剂和 /或抗胆碱能药物,但 1天内不应超过 3 4次。分 级 长 期控制 药 物 其他治 疗选择四级重度持续· 吸入糖皮质激素 400 800g / 日+ 吸入长效 2受体激动剂· 吸入糖皮质激素 800g/ 日如需要时可加用以下 1种或多种药物· 缓释茶碱· 白三烯调节剂· 口服长效 2受体激动剂· 口服糖皮质激素 儿童哮喘( 70%无呼吸窘迫血氧饱和度 > 95% 1 2小时内疗效不完全病史:高危病人体格检查:轻至中度症状 PEF45mmHg PaO2预计值或个人最佳值得 60%,维持用口服 /吸入型药物 转入重症监护病房如在 6 12小时内无改善 降级治疗每 1-3月审核一次治疗方案,如果哮喘控制最少已达 3个月,就可以逐渐降级治疗。升级 治疗如果控制没有达到,要考虑升级治疗,但最先应该:审核 病人用药 技术及遵循用药计划 的情况和环境控制情况( 避免变应原和其他触发因素)临床缓解期的处理为了巩固疗效,维持患儿病情长期稳定,提高其生活质量,应加强临床缓解期的处理1.鼓励患儿坚持每日定时测量 PEF、 监测病情变化、记录哮喘日记2.注意有无哮喘发作先兆,如咳嗽、气促、胸闷等,一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状3.病情缓解后应继续吸入最小的有效维持量的糖皮质激素,至少 6个月 3年或更长4.根据患儿具体情况,包括了解诱因和以往发作规律,与患儿及家长共同研究,提出并采取一切必要的切实可行的预防措施,包括避免接触过敏原(变应原)、避免哮喘发作、保持病情长期控制和稳定 吸入方法是目前哮喘治疗的最好方法,吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位,因此起效迅速,且因所用药物剂量较小,即使有极少量药物进入血液循环,也可在肝脏迅速灭活,全身不良反应极轻,故应大力提倡。吸入方法因年龄而异,医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术,以确保疗效。 Ø 4岁以下: 采用有活瓣的带面罩的储雾罐( spacer) 吸入压力定量气雾剂( pMDI),